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摘要：急性缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有很高的致残率和致死率，临床的主要方式，就是在最短的时间内恢复缺血性脑组织血流灌注，避免脑组织的坏死，而药物是主要的方式。本文主要综述药物急性缺血性脑卒中溶栓的有效性、安全性等相关研究结果，以及影响药物效果的因素和溶栓途径。
关键词：急性缺血性脑卒中；溶栓；组织型纤溶酶原激活物
急性脑卒中是世界范围内的严重公共健康问题，临床上的致残率和病死率很高，相关的统计表明[1]，80%以上是栓塞或血栓导致的急性缺血性脑卒中。目前对于急性缺血性脑卒中
的，主要是恢复缺血脑组织的血流灌注，大量的临床实践研究表明[2]，及时的采取溶栓，能够很好的降低患者病死率，同时改善患者的预后。组织型纤维蛋白溶解酶原激活物从上世纪90年代开始，就是急性缺血性脑卒中的一线药物，但是的时间窗短，没有足够的解除大血管阻塞能力，可能会导致颅内出血[3]，因此，临床上急需急性缺血性脑卒中的新型高效药物。 1药物溶栓
1.1组织型纤溶酶原激活物
目前临床上对于急性缺血性脑卒中的标准方案，是在颅脑CT检查确诊后，静脉注射组织型纤维蛋白溶解酶原激活物，标准的剂量为0.9mg/kg。对于药物使用的时间窗，美国心脏协会规定是在发病的4.5h内，但是近些年很多学者提出了不同的看法，如金肇权等研究发现[4]，时间窗在4.5h以内和4.5到9h的两组患者，后的NIHSS和mRs评分差异均无统计学意义，预后优良率差异也无统计学意义（p<0.05）。
1.2替奈普酶
组织型纤溶酶原激活剂经过了多年的应用以及学者的研究，目前有了上千种变异体，替奈普酶就是其中一种，与组织型纤溶酶原激活物相比，替奈普酶有3个位点的氨基酸被取代，使其具有较长的半衰期，纤维蛋白特异性较强，抗纤溶酶原活化物的抑制剂的活性较强。替奈普酶对于血管的再通更快、血栓溶解作用更强，具有比较持久的溶栓作用，但是临床实验中[5]，患者的病死率、脑出血再发生率和TIMI2、3级血流率的差异均无统计学意义（p>0.05）。
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1.3 去氨普酶
去氨普酶是从吸血蝙蝠的唾液中提取到的，和组织型纤维溶酶原激活物相比，其半衰期较长，大量的临床实践研究表明，组织型纤溶酶原激活物需要在发病的4.5h内使用，而大部分患者在这个时间内无法抵达医院，失去了使用该药进行溶栓的机会，去氨普酶的临床实验表明[6]，在3到9h使用该药的效果明显优于安慰剂，尤其是剂量在125μg以下，症状性脑出血的几率很低。
2影响药物溶栓效果的因素
溶栓的目的是恢复患者缺血脑组织的血流灌注，改善患者的预后，降低病死率，药物溶栓的效果，主要受到药物种类的选择，此外还包括阻塞位置、严重程度、血栓大小和类型、侧支循环情况、基础疾病、患者的年龄等自身因素。如近端大血管阻塞后溶栓的效果较差，远端静脉溶栓后血管再通率在40%左右，极端的再通率为30%左右，颈内动脉的再通率仅为6%左右。有学者研究认为[7]，年龄在60岁以上、发病到时间在4.5h以内、纤维蛋白原水平、基线NIHSS值，24小时内NIHSS评分下降4分以上或者降到0分，都是预后的影响因素。
3溶栓途径
3.1静脉溶栓
静脉溶栓操作简单，对患者造成的创伤很小，只需要很短的时间，是临床上最常用的溶栓方式，目前对于静脉溶栓的止适应症，还存在一定的争议，由于静脉溶栓需要的药物剂量较大，对人体的纤容系统会产生较大的影响，患者的出血率较高，再通率较低，尤其是大血管的血栓，静脉溶栓的效果很差。
3.2动脉溶栓
动脉溶栓是通过Seldinger技术，穿刺颈动脉或股动脉，利用数字减影血管造影图像示踪，选择性插管，通过接触性或非接触性溶栓，注入溶栓类药物，进行动脉内溶栓。和静脉溶栓相比，动脉溶栓需要的药物剂量较小，血管的再通率较高，颅内出血率较低，临床效果更好，但是动脉溶栓的操作繁琐，需要很长的时间，可能在繁琐的操作中，错过了最佳的时间，而且需要借助数字减影血管造影技术，对医务人员的技术要求很高，这些因素限制了动脉溶栓的应用。
3.3动脉联合静脉溶栓柯达超级电影世界
动静脉联合溶栓，能够在血栓的部位集中高浓度的溶栓剂，长时间的保持药物浓度，临床效果显著，为接下来的动脉溶栓争取时间，尤其是大脑中动脉梗死的患者，采用动静脉联合溶栓，能够给静脉溶栓失败患者提供更加有效的，同时为阻塞的血管再通争取时间[8]，因此，动脉、静脉联合溶栓很可能是未来急性缺血性脑卒中的有效方式。
4展望健康快线
急性缺血性脑卒中的溶栓，是神经科研究的热点和难点，尤其是的时间窗较窄，以及并发症的问题，临床中，只有很少的患者，能够在发病的超早期接受，大部分患者都错过了溶栓的最佳时间。因此，未来的急性缺血性脑卒中溶栓，主要集中在减少并发症，以及增加时间窗方面，尽量提高的效果。
参考文献：
[1] 卢晓喆, 黄延焱. 急性缺血性脑卒中溶栓[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2014, 16(11):1230-1232.
[2] 胡锦全, 李贞艳, 张跃亮. 急性缺血性卒中动脉溶栓的远期转归及其影响因素分析[J]. 海南医学, 2013, 24(22):3308-3310.
[3] 尹航, 张佩兰. 急性缺血性卒中静脉溶栓后大脑中动脉再通患者的临床预后研究[J]. 河北医药, 2015,37(8):1131-1134.
[4] 金肇权, 张文彬. 不同时间窗rt-PA静脉溶栓后循环脑梗死的疗效[J]. 医药前沿, 2016, 6(26):131-132.
[5] 梁峰, 王立中, 胡大一,等. 急性心肌梗死患者替奈普酶溶栓疗效和安全性评价[J]. 中华心血管病杂志, 2009, 37(6):514-517.
[6] 曹贵方. 多中心随机双盲安慰剂对照研究证实去氨普酶能安全有效急性缺血性中风[J]. 中华医学杂志, 2006, 86(27):1877-1877.
[7] 刘胜武, 吴瑞. 静脉溶栓急性缺血性脑卒中患者预后的影响因素[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(7):40-42.
[8] 王潇, 李土明, 徐丽英,等. 脑微出血对脑卒中溶栓预后影响的系统评价[J]. 临床内科杂志, 2016, 33(6):389-392.
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