创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识（2022年）骨科在线 来源：中华创伤杂志2022年1月第38卷第1期
摘要
下肢深静脉血栓形成(DVT)是创伤骨科患者的主要并发症之一，严重DVT甚至会影响动脉供血，出现相应肢体供血不足。若发生血栓脱落可并发肺栓塞，病死率较高。临床上，下肢骨折患者DVT的和康复策略均有其特殊性。创伤骨科患者并发DVT已经引起广泛的关注与研究，预防和DVT的最佳措施也在不断发展。
近年来国内外陆续更新了一系列血栓防治指南，但临床上对于不同创伤骨折患者DVT的防治方式仍有不少疑惑。因此，笔者在总结国内外最新的循证医学证据和广大专家的临床经验基础上，针对创伤骨科患者DVT的临床诊疗和预防方案进行总结，就下肢DVT的诊断、评估、及预防措施等方面制订本共识，为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案，以期改善患者预后，提高其生活质量。
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下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是创伤骨科患者的一大并发症，严重影响患者的预后，甚至威胁生命安全。DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时，急性期血栓脱落可并发肺栓塞(抚顺石油化工研究院pulmonary embolism，PE)，后期则因血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)影响生活和工作能力。
全身主干静脉均可发生DVT，尤其多见于下肢。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式[1]中山舰事件之谜。河北招生考试信息服务网
DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热，也有可能出现静脉曲张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。严重情况下，DVT甚至会影响到动脉供血，出现相应肢体的供血不足。在血栓发展过程中，若发生血栓脱落，栓子便会随血流回流入心脏，然后进入肺循环，随着循环血管管径变小，栓子极大可能会栓塞血管，继发PE。此时患者多表现为呼吸困难、胸痛、咯血[2]。
创伤骨科患者发生DVT的概率较高。据统计，我国创伤骨科患者中DVT年发生率为0.5‰~1
‰[3]。而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%~12.4%，且以髋周骨折(髋部和骨盆、髋臼骨折)和股骨干骨折DVT发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%，其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。髋周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT发生率很低[3-5]。
骨折患者长期卧床致使血流动力学紊乱，且血管内皮的损伤和创伤后血液高凝状态是引发DVT的主要原因[6]。虽然创伤骨科患者并发DVT已经引起广泛的关注与研究，但预防和DVT的最佳措施仍在不断发展。因此，笔者结合国内外最新的循证医学证据和广大专家的临床经验，就下肢DVT的诊断与评估、及预防撰写了本共识，旨在为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案，以期改善患者预后，提高其生活质量。
1. 推荐级别
本共识参考牛津循证医学中心证据分级方法及分级评估、制定与评价(GRADE)系统[7]，结合专家组意见，对研究证据进行分级。
ⅠA级：基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验，证据充分，专家组一致同意。
ⅠB级：基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验，证据充分，专家组基本达成共识。
ⅡA级：基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，有较好的证据，专家组达成共识。yni
ⅡB级：基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，专家组基本达成共识。
Ⅲ级：基于非对照性临床研究、病例报告、专家观点，专家组提出相关建议，但存在一定分歧。
2. DVT的诊断与评估
DVT的诊断首先包括风险评估，常用的评估工具包括Caprini评估表、血栓形成危险度评分
量表(RAPT)、Wells评分和Geneva评分等，其中创伤骨科患者常用RAPT[8-10]。然后根据情况进行D-二聚体检测及影像学检查。下肢静脉彩多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法，静脉造影是DVT诊断的“金标准”，CT血管造影(CTA)是确诊PE的首选检查方法和“金标准”。当诊断为VTE时，必须立即开始相关。
对于下肢创伤患者，均应常规行下肢静脉超声检查明确诊断(ⅡA级推荐)；D-二聚体对于DVT的诊断及监测具有参考意义(ⅡB级推荐)；静脉造影、CT静脉成像(CTV)和磁共振静脉成像(MRV)不用于DVT的常规筛查，可用于DVT的具体部位和程度的进一步判断(Ⅲ级推荐)；对于所有下肢创伤的患者，推荐采用RAPT初步评估DVT的发生风险(ⅡA级推荐)；血栓预测模型对于DVT的风险评估也具有一定的临床意义[11](Ⅲ级推荐)。
2.1 下肢静脉超声
下肢静脉超声是目前临床诊断最为常用的检查，其不但具有无创性、方便易行性，并且具有可靠性。彩多普勒超声诊断DVT的灵敏度和特异度分别为89.19%和80.00%[12]。但是超声也存在一定的局限性，首先对超声科医师的临床经验有一定要求，且下肢手术、肥胖、下肢烧伤等因素均会对DVT的诊断造成影响[4]。
针对没有临床症状的DVT患者，超声漏诊率达50%[13]。所以下肢静脉超声可以作为初筛、监测DVT的检查，但阴性结果不排除DVT的可能性，可结合患者体征、D-二聚体等检查共同诊断，并指导相关。
2.2 D-二聚体
D-二聚体是在纤溶系统的作用下纤维蛋白降解后的产物，在血栓形成时因有纤维蛋白会被溶解使其血液浓度升高。急诊DVT或PE时，D-二聚体多>0.5 mg/L，故有研究表明D-二聚体<0.5 mg/L时，则可排除诊断[4]。
然而也有研究表明，对于已经行下肢静脉超声检查的年轻下肢骨折患者，如果把D-二聚体的界限定为3mg/L，则具有更好的敏感度和特异度[14]。envision法
术前血浆D-二聚体水平对下肢骨折后静脉血栓形成的预测具有一定的指导意义，有利于DVT的早期预测和诊断中国青年运动的时代主题[15]。D-二聚体是监测血栓的敏感指标，但特异度仅为40%~50%，原因是有较多的因素可影响其变化，如近期手术、受伤史、妊娠、高龄、肿瘤等。
因此，不可单独地使用D-二聚体诊断DVT，不过其在DVT诊断中可作为重要的辅助检测与监测手段，以指导后续的预防与。最近研究表明，血清可溶性血小板内皮细胞黏附分子-1(sPECAM-1)可以提高D-二聚体对疑似DVT患者的诊断准确性[16]。
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