摘要
过去几十年里，子宫颈癌已成为一个世界性公共健康问题。基于人的宫颈癌早期风险监测和预防，包括疫苗接种、细胞学筛查和HPV检测等，结合临床管理，已经形成一套完整高效的宫颈癌防控体系，有效地提高了女性生活质量。包括：
1.宫颈癌筛查的有效实施；
2.Bethesda宫颈阴道细胞学报告系统的标准化；
3.对宫颈癌中HPV发病机制的理解不断提升；
4.配套管理的不断发展等在内的这些举措显著降低了全球范围内宫颈癌的疾病负担。
本综述旨在帮助我们了解宫颈癌筛查和管理指南、Bethesda宫颈细胞学报告系统以及HPV检测和疫苗接种的演变，并着重强调当前政策和实践的关键信息。
宫颈癌筛查指南、细胞学报告系统和临床处理建议的历史回顾
宫颈癌以前是世界范围内妇女癌症死亡的主要原因之一，然而，在过去的几十年中，宫颈癌的发病率、死亡率明显下降，生存率显著提高，主要原因是：
1.宫颈癌筛查实践的成功；
2.宫颈阴道细胞学报告系统的标准化；
3.对宫颈癌中人乳头瘤病毒（HPV）发病机制认识的不断提高；
4.制定了相应的管理方法。
1943，George Papanicolaou博士在其里程碑式的著作《阴道涂片诊断子宫癌》中向世界介绍了宫颈细胞学。通过Diane Solomon博士、Robert Kurman博士和其他作者的不懈努力，1988年形成和出版了第1版TBS，为宫颈细胞学提供了一个普适性的报告系统。这一在宫颈癌领域的前瞻性贡献为后来制定基于证据的宫颈癌筛查和管理指南提供了坚实基础。该系统首次将“标本质量评估”作为细胞学报告的组成部分，并推荐了鳞状上皮内病变的两级报告系统：低级别和高级别。这个系统的初始目的是有效地将宫颈细胞学检查结果传达给临床医生。其后不久，1991年，由美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）发起的
关于妇女宫颈细胞学异常管理的循证共识指南最终得以确定。
随着对宫颈癌发生发展认识的不断提高，TBS 2001年的更新中出现了一些新变化，包括规范术语和对腺性病变的识别。同期引入了液基细胞学检测和HPV检测。在随后的13年里，TBS 2001年印刷版（第2版）成为国际细胞病理学界的通用指南，并对培育新人和临床实践产生了重大影响。
修订的管理指南与术语更新分别于2006年和2012年发表，在2001年至2002年，美国癌症协会（ACS）首次召集多学科专家小组发表宫颈癌筛查管理共识，建议不迟于21岁开始筛查，人HPV DNA检测应该纳入到初始筛查中。2012年，ACS、ASCCP和美国临床病理学会发布了最新筛查指南，新的筛查建议包括适龄女性的筛查策略、停止筛查年龄以及接种了HPV16和HPV18型疫苗女性的筛查策略。
TBS的最新版本于2014年完成并正式确定。更新后的TBS系统在术语上变化很小，并继续推荐统一的可重复性细胞学报告，该报告有五个组成部分：标本类型、标本质量、一般类别、解释/结果和辅助性检测。TBS 2014的主要变化包括：≥45岁女性报告出现良性子宫内膜细胞，而不是之前的≥40岁；不推荐使用“低度鳞状上皮内病变（LSIL），不除外高度鳞
魅族x3状上皮内病变（HSIL）”报告术语等。
2018年，美国预防服务特别工作组更新了子宫颈癌筛查建议，主要变化是为30-65岁女性增加了每5年单独进行高危HPV（hrHPV）检测的替代选择。
随后，2020年，ACS也发布了子宫颈癌筛查指南更新。与2012年的版本相比，新的ACS建议在三个重要方面有所不同：
(1)建议初始筛查的年龄是25岁，而不是21岁；
(2)建议从25岁而不是30岁开始进行HPV检测初筛、联合检测或单独细胞学检查；
(3)首选的筛查策略是每五年一次HPV检测单筛、联合检测和单独细胞学检查，这对尚未取得美国食品和药物管理局（FDA）批准的可用HPV检测初筛的地区也是可以接受的。这一新的ACS筛查指南及时与2019年ASCCP更新的基于风险的管理共识指南保持一致。本指南首次明确定义了基于HPV检测结果的风险阈值，无论是单筛还是联合细胞学检查，可用于指导其管理（或多或少的频繁监测、阴道镜检查或；或恢复常规筛查），主要强调了宫颈上皮内瘤变3+（CIN3+）风险分层决策，而不是基于结果的管理。在考虑生育意愿
经济增长的管理中，患者年龄是一个重要因素。该风险是通过结合目前检测结果和既往病史来确定的。对于HPV16阳性的 HSIL细胞学，或25岁及以上女性发生CIN3+≥60%的即时风险，首选即刻。组织学HSIL（CIN2或CIN3）或宫颈腺癌首选切除，而CIN1则推荐观察随访。如果初步筛查试验显示HPV16或18阳性，即使细胞学检查结果为阴性，也需要进行阴道镜检查和活检。对于组织学高级别病变的初始后，建议终身每3年进行一次监测。
内部会计控制规范
Bethesda宫颈细胞学报告系统
三个指导原则
1.子宫颈细胞学报告的分类术语应在世界各地不同的实验室统一规范和可重复使用，同时，应灵活地适应当地人口的要求；
2.子宫颈涂片报告应向医生提供临床适当的相关信息；
3.报告中使用的术语必须定期更新，以反映当下对子宫颈癌的最新理解。
标本质量评估
∙不满意：
该类别包括以下内容：
(1) 标本被拒收/未处理，应注明原因；
(2)标本进行了处理和检查，但对上皮异常的评估不满意。临床工作中，后者最常见。
∙评估满意标准：复介电常数
有宫颈的妇女应该至少有可评估的5000（LBP）和8000-12000（CP；1000个细胞/4×视野）个清晰可见/保存良好的鳞状或鳞状化生细胞。估计细胞数量的粗略指南：ThinPrep，100个视野/每10倍视野内有50个细胞，和/或50个视野/每10倍视野内有1600个细胞；SurePath：42个视野/每10个视野有118个细胞，和/或118个视野/每10倍视野有676个细胞。此外，宫颈内膜/转化区（EC/TZ）成分是否存在也应包含在报告中。其中，样本不满意，以75%以上的鳞状细胞模糊不清最为常见。报告中应注明是否存在血液、黏液、润滑剂、炎症或技术人为因素等导致了样本的不满意，还是仅仅是由于鳞状细胞数量不足所引起。
2019年更新的ASCCP基于风险的管理共识指南建议对细胞学不满意者需在2-4个月后重复进行细胞学检查。对于连续两次不满意细胞学结果，或已知HPV16/18阳性但细胞学不满意的女性，建议进行阴道镜检查。
仓库管理系统论文对于因宫颈癌而接受放疗、化疗、子宫切除术或子宫颈切除术的妇女，因常出现萎缩，子宫颈也可能变得狭窄，这些患者中，2000个细胞的较低阈值能够接受，可视为满意样本。
解释/结果
∙未见上皮内病变或恶性病变（NILM）
由于宫颈细胞学检查主要用于筛查鳞状细胞癌或癌前病变，这个分类包括了广谱的非肿瘤变化，如炎症（如淋巴细胞性宫颈炎）、生理性（如出现子宫内膜细胞、鳞状细胞萎缩、化生和角化等）、化学性创伤、辐射和激素改变（如妊娠、感染病毒/细菌/真菌以及IUD刺激；图1）。如前所述，在这个分类中，出现脱落子宫内膜细胞是正常表现（图2）。然而，需要报道≥45岁妇女的子宫内膜细胞。一项荟萃分析研究表明，≥40岁女性宫颈脱落细胞中若出现良性子宫内膜细胞，活检证实子宫内膜增生和癌症的风险分别为12%和6%，而
在TBS 2001实施后，风险分别降至2.0%和1.1%。为了提高宫颈细胞学中出现脱落子宫内膜细胞的预测价值，TBS 2014将报告年龄调整至45岁及以上。
(a)滴虫感染；
(b)带有孢子的念珠菌感染；
(c)念珠菌感染，显示真菌菌丝具有“烤肉串样”细胞学特征。
良性子宫内膜细胞簇形成一个3维（3D）立体结构（a-b）
在美国，14-59岁女性的HPV总感染率为42.5%（hrHPV为29%，低风险HPV[lrHPV]为28.5%）。一项对全球1,016,719例细胞学检查结果正常的女性的HPV检测结果进行的meta分析显示，通过PCR或HC2检测的粗略和调整后的HPV感染率分别为7.2%和11.7%。细胞学检查正常的女性中最常见的HPV感染类型为：HPV16（3.2%）、HPV18（1.4%）、HPV52（0.9%）、HPV31（0.8%）和HPV58（0.7%）。30岁及以上的女性，阴性细胞学筛查中，HPV感染率范围在3.4–8.2%。hrHPV检出率在30岁以下的女性较高（8.0%），但其阳性率在30岁及以上且细胞学检测结果阴性的女性中仅有1.9%（490/25259）。
2019年ASCCP基于风险的管理指南报告称，HPV阳性和NILM细胞学女性的直接风险为2.1%。因此，推荐一年后随访，但HPV16或18阳性的NILM女性除外，她们需要接受阴道镜检查。
∙意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）
玻璃粉
ASC-US类别是非典型鳞状细胞（ASC）分类中非典型性二分法报告术语之一，占ASCs的90%，提示可能存在一个潜在低度鳞状上皮内病变（LSIL）的可能。然而，诊断证据不够充分。此外，10-20%的ASC-US女性被确定为活检证实的HSIL。诊断ASC-US的三个细胞学特征如下：核增大伴核质比（N：C比）增加，轻度核异型（如核深染、染质凝聚、不规则、污秽和多核；下图）。
ACS-US细胞核增大，核染质细腻，核膜光滑（a-d），其中（a）内同时存在念珠菌感染。
ASC-US的细胞学标准通常是主观的，可重复性较差。细胞核是正常中间层鳞状细胞核的2-3倍，或者是鳞状化生细胞细胞核的两倍大小。非典型角化不全或不完全挖空细胞应报告为ASC-US。
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