2019版：超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查实践指南(全文版) 细针穿刺抽吸活检术(fine-needle aspiration，FNA)是甲状腺结节在前获取病理诊断的重要手段，穿刺取材的质量和数量直接影响病理诊断结果的敏感性和准确性。当前，高频超声对于甲状腺结节不仅是首选检查方法与初诊手段，更是引导FNA实现微创化病理诊断的可靠技术。甲状腺结节组织结构特征(以超声影像特征加以展现)、穿刺活检器具性能(包括穿刺针具和引导穿刺的超声影像设备)、实施穿刺活检技能水平(包括穿刺操作人员和细胞涂片操作人员)直接影响着甲状腺结节穿刺活检的成败与取材的满意度，是实施高质量甲状腺结节FNA的关键，也是本指南编写组重点关注所在。编写本指南的初衷在于强调重视临床实践经验和操作技能，提倡多维度综合思考，聚焦超声影像特征，选用合适穿刺器具，熟练运用穿刺操作技术，恰当处理穿刺标本。本指南内容仅作为学术界经验交流和借鉴，不作为法律条款，并将根据具体情况适时更新。 1 证据等级与推荐强度
本指南各项条款内容均有相应的文献支撑依据，或根据编写组专家们成熟的临床实践经验。依据惯例对不同等级的证据赋予相应的推荐强度(表1)，以充分突出循证医学的科学理念。
表1
证据等级与推荐强度
2 适应证和禁忌证[1,2]
确定甲状腺结节FNA的适应证和禁忌证应重点考虑三个方面，即穿刺的必要性、可行性以及风险性。当结节具备穿刺必要性和可行性，且经评估确认风险性不高或者风险可以有效防范与化解，FNA的适应证即可成立。反之，虽有穿刺的必要性，但不具备可行性，或者风险性极大且缺乏有效的防范或化解措施，即可认为FNA禁忌证成立。
2.1 适应证
2.1.1 临床诊治工作中根据国际上相关实践指南认为有必要快速、微创地获取甲状腺结节病理学诊断证据者，无论是在前、中或在后的随访过程中。
2.1.2 超声影像高度疑似甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)、髓样癌(me
dullary thyroid carcinoma，MTC)或未分化癌(anaplastic thyroid cancer，ATC)等恶性肿瘤，需在外科切除手术前或超声引导下经皮消融前明确病理性质者[3]。
2.1.3 甲状腺结节检查初期无明显的超声和(或)临床恶性证据，但超声随访观察显示结节的实性区域动态增大、血流信号动态增多、出现砂砾样钙化或断续的环状钙化灶等征象者。中国第一个空军司令
2.1.4 超声影像诊断虽倾向于良性甲状腺结节，但患方要求获得病理诊断结论者。
2.1.5 有必要经FNA行进一步甲状腺肿瘤基因检测者。
2.1.6 超声影像高度疑诊甲状腺相关的颈部恶性淋巴结或者不能排除恶性可能者。
专家意见：条款内容充分尊重了临床医师、超声医师、患者本人的主客观判断，重视穿刺操作者的经验与技能自评。对最大径小于5 mm，特别是位置特殊，穿刺困难的结节，FNA可由或在细针穿刺经验丰富的医师指导下实施，或请求院外专家会诊支持。
推荐强度：B.推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。
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2.2 禁忌证
2.2.1 患者存在严重出血倾向，如合并未治愈的凝血功能障碍性疾病，或停止抗凝未达相关药品说明书规定时长者(即使检验报告显示凝血功能指标正常)。
2.2.2 患者存在尚未纠正的高凝血倾向，有发生颈内静脉血栓潜在风险者。
2.2.3 患者存在不稳定型颈动脉斑块，斑块有脱落的风险者。需防范斑块脱落与FNA操作时机上存在巧合关联的潜在医疗风险。
2.2.4 患者因意识障碍或颈部伸展障碍，或发生持续剧烈咳嗽，难以有效配合穿刺操作者。
2.2.5 甲状腺结节的超声影像特征高度趋于滤泡性结节，且经治医院病理科医师对滤泡性结节细胞学标本缺乏诊断经验者。
2.2.6 对最大径小于5 mm的结节，穿刺操作者不能确信可准确命中目标者。
2.2.7 超声影像不能清晰显示拟穿刺的结节。
人与PIG交互专家意见：条款内容充分考虑到来自患者自身的风险性、穿刺者操作方法或操作技能的风险性、病理医师诊断能力的风险性。
推荐强度：F.强烈反对推荐。循证证据肯定，不能改善临床结局或弊大于利。
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3.1 穿刺前准备
3.1.1 询问相关病史：
重点关注患者是否有利多卡因过敏史、缺血性心脏病史、高凝血病史(下肢静脉血栓、脑梗死等)、出血性疾病史，是否长期使用阿司匹林、波利维、华法林、复方丹参滴丸等抗凝血或活血化瘀药物[4]。纠正凝血功能障碍或停用抗凝药物至少7天以上方可实施穿刺。
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