荀子 宥坐作者：***
单位：中国医学科学院北京协和医院
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
筛查对于恶性肿瘤的防治具有重要意义，可以认为是防治的第一步。筛查应具备3个基本要素：筛查方法应有良好的特异性和敏感性，筛查方法较为简便易行，有很好的依从性，筛查符合卫生经济学要求。妇科恶性肿瘤的筛查近年有较快发展，涉及到分子生物学、遗传学及临床医学，包括分子分型、精准筛查和大面积流行病学调查的发展，其中以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌最为重要。 1、宫颈癌的筛查
在过去的一二十年里，宫颈癌的防治发生了巨大的变化，可谓革命性的变化，出现了宫颈液基细胞学（LBC）检查、诊断分类系统（TBS）、人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测（HC2） 及HPV疫苗。2006—2016年是HPV疫苗的时代，形势非常紧迫。我国人口众多，经济、文化、卫生发展不平衡，宫颈癌的患病率及病死率均较高，因此，制定一个适合我国国情的宫颈癌筛查政策及其实践，开展规范化的宫颈癌前病变的管理与诊治非常重要。 汪沛英
目前，宫颈癌仍是威胁中国妇女健康和生命的主要杀手，每年新发病例130 000例，占世界新发病例的28%，死亡病例20 000～30 000例，且近年来，宫颈癌的发病有明显年轻化的趋势。几乎所有宫颈癌的病例样本中均能到HPV感染，从而印证了HPV感染是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中惟一病因明确的癌症，这对于宫颈癌的防治非常重要。欧洲生殖道感染与肿瘤观察组织（EUROGIN）在2010年做了一个全球100万正常细胞学HPV感染率的研究，结果显示，全球HPV感染率为11.7%（11.6%～11.7%），非洲为21.1%（20.2%～22.2%），美洲为11.5%（11.4%～11.6%），欧洲为14.2%（14.1%～14.4%），亚洲为9.4%（9.2%～9.6%）。HPV感染主要发生在30岁以下（18～28岁），性活跃的年轻妇女并非少见，一般10%或者更多，终身累计感染概率可达40%。但这种感染通常是“一过性的”，或称“一过性HPV携带状态”，多数可以清除，平均时间为8个月；30岁以上妇女，平均6～24个月。持续性HPV感染平均8～24个月可发生宫颈上皮内瘤变（CIN）1、CIN2、CIN3，再经8～12年可发生浸润癌（invasive cervical canc
er，ICC）。因此，宫颈癌是常见HPV感染所发生的偶然事件，但却具有必然性。
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1.1 高危型HPV检测+细胞学
就筛查而论，高危型HPV（hr-HPV）检测+细胞学，是精准的宫颈癌筛查手段。2013年，美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会及美国临床病理学会（ACS/ASCCP/ASCP）的观点是，需要识别可能进展成为宫颈癌的癌前病变（最大化筛查的益处）；需要避免对一过性的HPV感染及其相对应的良性病变的探查和不必要的，因为它们不一定有恶性进展（最小化筛查的潜在危害）。
HPV检测的目的，不是单纯的检测HPV感染者，而是发现真正有高风险的人。2007年之后，EUROGIN提出新的宫颈癌筛查方案：25～64岁妇女，以HPV检测作为第一步，HPV阴性，5年后复查；HPV阳性，以细胞学作为分流。细胞学正常或交界，6～12个月复查HPV和Cyto细胞学大于宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL），建议阴道镜检查。复查HPV和Cyto均阴性，5年后复查；HPV阳性Cyto小于LSIL或者HPV阴性Cyto结果为临界（borderline），6～12个月复查；复查Cyto大于等于LSIL，建议阴道镜检查。
现今，对于这一筛查流程的设想得到了验证，25～64岁妇女，以HPV检测作为第一步，HPV阴性，5年后复查；HPV阳性，行细胞学检查。正常、临界或轻度，行HPV16/18分型或p16或其他标志物检查，均阴性3～5年复查；任何一项阳性，行阴道镜检查。2015年ASCCP/美国妇科肿瘤学会（SGO）过渡期筛查指南指出：筛查年龄为25岁，HPV检测阴性可3年后再筛查；HPV16/18阳性者风险高，需转诊阴道镜；除HPV16/18之外的HPV型别阳性可采取细胞学分流。临床上使用HPV作为初筛，只能选择经食品药品管理局（FDA）批准具备该适应证的HPV方法。我国FDA对HPV检测方法的要求规定，HPV检测试剂应只针对高危型HPV型别，鉴于HPV病毒载量与宫颈癌风险尚无明确相关性，且标本采集方法不利于量值溯源，建议HPV检测试剂的定位为定性检测，不建议进行定量或半定量检测试剂注册。HPV检测试剂，需提供阳性判断值确定资料，申报一线初筛临床用途的，需提供相关临床验证，否则不得单独使用进行宫颈癌筛查。
1.2 HPV16/18基因分型
有助于高风险人的风险分层管理 对于宫颈癌筛查的最佳策略有各种观点、各种尝试、各种经验，以CIN2+以上的5年累计发病风险作为衡量的尺度称量化管理。这一理念提出的依
据和循证医学数据来源于美国Kaiser中心2003—2010年965360例30～64岁妇女采用HPV和液基细胞学进行联合筛查和随访管理的数据，和269329例21～29岁妇女，单独采用细胞学筛查与随访的数据，研究分析了“单独细胞学筛查”模式下，各种不同的筛查（细胞学结果）5年内CIN2+的累计发病风险，同时，也总结了联合筛查（HC2+LBC）模式下，不同筛查结果5年内CIN2+的累计发病风险，并提出“同等风险，同等管理”的策略。美国Kaiser的研究被称为“里程碑”的研究，因为它确定了分层管理的量化标准或标尺，即“Benchmark”为CIN2+的5年累计发病风险。风险量化管理概念的好处是可以应用到宫颈癌的筛查和后续临床管理中，不论是异常细胞学结果的管理还是阴道镜后/CIN随访和后的管理。在风险量化管理中，细胞学单独筛查结果为非典型鳞状细胞（ASC-US）以上，联合筛查HPV（+）/宫颈细胞学（Pap）（-），说明发生高级别宫颈细胞内瘤变风险>5.2，转诊阴道镜。细胞学单独筛查ASC-US或者联合筛查HPV（-）/LSIL，6～12个月随访；Pap（-）或HPV（-）/Pap（-），5年后随访。对于co-test（联合检测）（-），5年后复查发生CIN2～3的风险是0.1%；LSIL、HPV16/18（+）/Pap（-）阴道镜检查发生CIN2～3的风险是5%～10%。因此，对于30岁以上妇女，细胞学阴性，HPV16/18阳性，应直接行阴道镜检查。
外科医生的手套1.3 建立适合中国国情的宫颈癌筛查策略
中国幅员辽阔，人口众多，发展不平衡，怎样建立一个适合自己的筛查方针呢？2015年，中国政府两癌筛查项目启动对HPV用于一线初筛的评估（已启动LangJH & QiaoYL）。逐渐形成以HPV和细胞学联合的宫颈癌筛查策略，提出：
（1）由于缺乏有力的细胞学阅片体系，因此，对以人为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛。对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学的联合检测仍为最佳选择。采用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+的高风险人，对检测方法的临床敏感性进行临床试验（cut off值）至关重要。HPV16/18分型对HPV初筛中风险分层的管理意义重大，比HPV负荷更为重要。
（2）先用含16/18分型的HPV检测，再细胞学检查。HPV阴性，常规筛查；其他12种hr-HPV（+），行LBC，Pap（-），12个月后随访；ASC-US，转诊阴道镜；HPV16/18（+），转诊阴道镜。
（3）筛查后的管理：HPV16/18阳性者，以人为基础的广泛筛查中，直接转诊阴道镜；济宁机械设计研究院
医疗资源充足时，门诊受检者建议直接转诊阴道镜。阴道镜检查发现高级别病变，无需细胞学检查；阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续管理依据。其他12种hr-HPV阳性者，基于“同等风险，同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。
一个正常宫颈遭遇HPV感染以后，多数可以被清除，如果未清除，多数在几年后发生不同程度的宫颈上皮内瘤变，甚至发展为宫颈癌。如果我们能够及时阻断，分级预防，就可以避免宫颈癌的发生。关键要有一个好的方法、好的流程、好的管理。疫苗的开发对于宫颈癌的防治工作非常重要，一定要在2016年完成。宫颈癌是可以预防、可以，甚至是可以消灭的。中国细胞学检测现状是细胞学技术人员缺乏，细胞学质量控制无力、细胞学敏感性较低，我们要走的路程还很远，需要今后不懈的努力。
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2、子宫内膜癌的筛查
子宫内膜癌是欧美等发达国家最常见的妇科恶性肿瘤，目前，在中国等发展中国家，其发病率虽然还位居宫颈癌之后，但已呈明显上升趋势。客观而言，与不断完善的宫颈癌筛查策略相比，子宫内膜癌的筛查还不成熟。而且资料显示，对于普通人妇女，筛查并不能减少子宫内膜癌的病死率。因此，不推荐对所有妇女开展子宫内膜癌的普查，筛查主要针
对有异常阴道出血的妇女及有子宫内膜癌高危因素的人。
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