３６２
世界睡眠医学杂志
ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ２０２１年２月第８卷第２期
Ｆｅｂｒｕａｒｙ．２０２１，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．２
作者简介：黄雪英（１９９６—），女，本科，中医学，Ｅ ｍａｉｌ：１３４３１４０５２２＠ｑｑ ｃｏｍ
通信作者：张伟（１９８７—），男，博士研究生，主治医师，研究方向：中西医结合临床老年脑病，Ｅ ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｗｅｉｔｃｍ＠ｆｏｘｍａｉｌ ｃｏｍ
临床个案报告
ＣｌｉｎｉｃａｌＣａｓｅＲｅｐｏｒｔ
黄雪英１ 张伟２
（１陕西中医药大学中医系，咸阳，７１２０４６；２西安市中医医院脑病科，西安，７１００２１）
摘要 通过１例五苓散去桂加芍汤合生龙蛎寒水内停型不寐的个案报道，拓展温阳利水法不寐的临床新思路。五苓散在《伤寒论》中分别出现在太阳病篇、阳明病篇和病篇，但临床上广泛应用于因水湿内停而引起的一系列水液代谢异常疾病。桂枝调气分之气，而芍药调荣分之气，因此若水邪在气分则五苓散，若水邪在荣分则五苓散去桂加芍汤。本文从病因病机探析、组方用药和案例分析等角度着手，以五苓散去桂加芍汤为切入点，简析寒水内停型不寐的辨证论治思路，阐述审查病机和辨证论治对于不寐的重要性。 关键词 不寐；五苓散；五苓散去桂加芍汤；龙骨；牡蛎；黑附子；寒水内停；个案报道
水乡茶居
ＷｕｌｉｎｇＳａｎｇｏｇｕｉＰｅｏｎｙＤｅｃｏｃｔｉｏｎａｎｄＨｅｓｈｅｎｇｌｏｎｇＯｙｓｔｅｒｉｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ１ＣａｓｅｏｆＩｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｉｎＣｏｌｄＷａｔｅｒ
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２
（１ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈａａｎｘｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｘｉａｎｙａｎｇ７１２０４６，Ｃｈｉｎａ；
２ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，Ｘｉ′ａｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｘｉ′ａｎ７１００２１，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ ＴｈｒｏｕｇｈａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｏｆＷｕｌｉｎｇＳａｎｇｏｇｕｉｄｅｃｏｃｔｉｏｎａｎｄＲａｄｉｘＰａｅｏｎｉａｅＡｌｂａｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｌｄｗａｔｅｒｉｎｄｏｌｅｎｃｅ，ｔｈｅｎｅｗｃｌｉｎｉｃａｌｉｄｅａｏｆｗｅｎｙａｎｇａｎｄＬｉｗａｔｅｒｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｉｎｓｏｍｎｉａｗａｓｅｘｐａｎｄｅｄ ＷｕｌｉｎｇｐｏｗｄｅｒａｐｐｅａｒｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｉｓｅｏｎＦｅｂｒｕ ｒｙ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｉｓｅｏｎＦｅｂｒｕｒｙ，ｙａｎｇｍｉｎｇｄｉｓｅａｓｅａｎｄｃｈｏｌｅｒａ，ｂｕｔｉｔｉｓｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｆｏｒａｓｅｒｉｅｓｏｆａｂ ｎｏｒｍａｌｗａｔｅｒ ｆｌｕｉｄｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｄｉｓｅａｓｅｓｃａｕｓｅｄｂｙｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｏｆｗａｔｅｒａｎｄｈｕｍｉｄｉｔｙ Ｇｕｉｚｈｉｚｈｉｑｉ，ａｎｄｐｅｏｎｙｒｏｎｇｑｉ，ｓｏｉｆｔｈｅｗａ ｔｅｒｅｖｉｌｉｎｔｈｅｇａｓｐｏｉｎｔｓｗｕｌｉｎｇｐｏｗｄｅｒ，ｉｆｔｈｅｗａｔｅｒｅｖｉｌ
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水泥胶砂流动度
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｉｎｓｏｍｎｉａ；Ｆｉｖｅｔｈｒｅｅ；ＷｕｌｉｎｇｄｉｓｐｅｒｓｅｓｔｏＧＵＩＰａｅｏｎｙｓｏｕｐ；Ｋｅｅｌ；Ｏｙｓｔｅｒ；Ｂｌａｃｋａｃｏｎｉｔｅ；Ｃｏｌｄｗａｔｅｒｓｔｏｐｓｉｎｓｉｄｅ；Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｓ
中图分类号：Ｒ３３８ ６３；Ｒ２５６ ２３
文献标识码：Ｂ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－７１３０．２０２１．０２．０８２
不寐，西医称之为“失眠”，古书中称其为“不得卧”“不眠”等，是指通常无法正常进行睡眠活动的疾病。临床上的表现各不相同，轻者表现为难以入睡，稍重者表现为醒后不能再寐，严重者则彻夜不能
入睡［
１］
。除睡眠障碍外，部分患者还可能伴有头晕乏力、潮热盗汗、胆怯易惊、烦躁多梦、痰多胸闷等症 状［２］。中医早在《黄帝内经》［３］
中，便对不寐的病因
进行了论述，从阴阳角度、荣卫角度分析了寤寐的机制，认为营者，荣气也，故营气主内；卫者，卫外也，故卫气主外；卫气从阳入阴便可入睡，若阳不入阴则发 为不寐［４］。因此，在临床时以调整阴阳为总则。
笔者跟师临床时发现，在八纲辨证的基础上加用生
龙牡不寐疗效突出，而尤以水湿内停型较为常见，投以五苓散去桂加芍汤合生龙牡，疗效显著，
本文选取１例典型病例，现将结果报道如下。１ 病例详情
某，女，６５岁，初诊时间２０１９年３月１９日。主诉：入睡困难１０余年。睡眠症状：入睡需３～４ｈ，眠浅易醒，醒后难以再次入睡，且夜尿多，每晚可达４～６次，多梦，或模糊不清。一般症状：夜间口干，欲饮，饮不解渴，饮多尿多，无口苦，无胃胀、胃痛，心烦，无手脚烧灼感，大便１次／ｄ，不干不稀。舌脉：双脉难触，舌暗红苔薄白。诊断：不寐。辨证：里寒证夹水。方药：五苓散去桂加芍汤合生龙牡加减。具
２０２１年２月第８卷第２期Ｆｅｂｒｕａｒｙ．２０２１，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．２
世界睡眠医学杂志
ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ
马达轴３６３
体用药：猪苓１２ｇ，泽泻２４ｇ，生白术５０ｇ，赤芍１２ｇ，黑附片３０ｇ（先煎），茯苓１２ｇ，生龙骨８０ｇ（先煎），生牡蛎８０ｇ（先煎）。共７剂，水煎服，每日１剂。
２０１９年３月２６日复诊：入睡需２～３ｈ，仍醒后难以再入睡，夜尿经常有５～６次，偶有夜尿
２～３次，４多梦，模糊，但无死人，眠浅易醒，较前稍好转，一晚可睡４～５／５～６ｈ；口干减轻３０％，多饮水，饮水可解渴，饮多尿多，心烦，双脉中取可得，舌暗红苔薄白，齿痕。考虑脉象恢复至正常，故上方去赤芍，加桂枝１５ｇ，其余不变，继服７剂。
２０１９年４月８日复诊：停药１周，但入睡仍需１～２ｈ，每晚可睡６～７ｈ，口干明显缓解，喝水较之前的５～６次减少到１～２次，醒后１ｈ可入睡。双脉中取取可得，舌暗红苔白腻。效不更方，继续前药７剂。
２０１９年４月１９日复诊：患者入睡需３０～６０ｍｉｎ，每晚可睡６～７ｈ，醒后可入睡，夜尿０～１次，多无夜尿，夜间口干饮水１次或不饮，双脉中取可得，舌暗红苔薄白。患者睡眠自觉尚可，停药，不适随诊。化石的资料
２ 讨论
２ １ 病机治法 五苓散出自《伤寒论》［５］，被认为是水液代谢异常的经典方剂之一。经方大家胡希恕［６］认为，五苓散在八纲辨证中，阴阳属性属阴证，表里属性属里证，寒热属性属寒证，虚实属性属实证。本案中患者的一般症状表现为：口干欲饮，饮不解渴，夜尿多，且口干欲饮尤以夜间为著，饮多尿多，可见患者水液代谢异常，所饮之水并未经过“饮入于胃，游溢精气……水精四布”［３］的途径代谢，是明显的水液停聚之症。又多梦见死人，脉难触、舌暗，患者长年不寐，未见
热象，故而表现为水液停聚而致的寒化之症。
辨证施治时以调整阴阳为总法则，谨遵“虚则补之，寒者热之，实则泄之”的方法，投以五苓散去桂加芍汤加生龙牡，并配以黑附子。而临症时，又当根据脉象来确定赤芍及桂枝的使用，本案中二诊时，患者脉象中取可得，提示卫气恢复，则去赤芍，加桂枝以加强卫气之调节，效如桴鼓。而且，获效后当守方，以防复发。
２ ２ 组方用药 五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝五味药组成，其中，前四味药皆可利水。茯苓性味最为平和，被广泛应用于利尿剂中，尤其适用于西医疾病—神经官能症，例如，安神剂中酸枣仁汤，也是大剂量使用茯苓，在此案中取茯苓利水之效以求安神之功［６］。综上所述，五苓散对人体水液代谢具有良好的调控功能，使得“通腠理，三焦行”［７］，最终达到化气行湿的目的。因此，凡是由于三焦气化功能失司导致的体内水液代谢失常出现的各类病症，皆可用本方加减化裁，且往往疗效显著。但是需要格外注意，苓芍术类方和苓桂术类方属利水剂中的２个不同体系，其中不同在于，桂枝善调气分，芍药善调荣分，因此临症时需根据水邪所在的病位决定五苓散，亦或五苓散去桂加芍汤的使用区别。２ ３ 临证加减 患者因水盛，故而阳气不足，临证时，配伍炮附子，以补其阳，进而恢复机体阴阳平衡。生龙骨、生牡蛎为仲景喜用之品，其性平、无表里属性，二者合用重镇安神，针对入睡困难、多梦易醒、寐中恶梦、胆怯易惊、惊悸、紧张、虚烦等病证往往出奇制胜。现代药理研究表明龙骨牡蛎有镇静、催眠的功效［８］，因此用于焦虑症、抑郁症、失眠等病可
谓如虎添翼。因此，本案中投以生龙牡各８０ｇ，配合五苓散去桂加芍以祛水饮之邪，附子温阳，使阴能敛阳，阳可入阴，故不寐自除。
px事件
３ 小结
总之，不寐的病机关键就是阴阳的调和与否。无论是阳盛阴虚还是阴盛阳虚，皆可以导致不寐。对于长期失眠患者，大可遵循“若无禁忌证，便是适应证”之言，在八纲辨证的指导下，以温阳祛邪为法则，有时可获立竿见影之效。而且，对于阳虚型不寐，仲景早有论述，《伤寒论》第６１条干姜附子汤证所言的“昼日烦躁不得眠”，用干姜附子汤，则阴阳和而失眠愈［５］。在临床时不难发现，现下中医失眠大多从阴虚阳热入手，少有医家从水证着手者。水邪祛则气机通畅，且寒热无所依附，杜绝寒化、热化之变证，出入升降有序，则不寐得除。
参考文献
［１］迟华．不寐的中医辨证体会［Ｊ］．中国医药指南，２０１０，８（３５）：８０ ８１．
［２］肖文海．浅谈失眠证的辨证施治［Ｊ］．中国中医药现代远程教育，２０１４，１２（１１）：１２１ １２２．
［３］佚名．黄帝内经素问［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１２．
［４］李黎，邵祺腾，王昊，等．浅谈内经中睡眠产生的阴阳机制［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，２０１４，２０（３）：２８２ ２８３，３６０．
［５］钱超尘，郝万山，伤寒论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５．［６］胡希恕．胡希恕伤寒论讲座［Ｍ］．北京：学苑出版社，２００８．［７］刘忠胜，张学端．异病同治话“五苓”［Ｊ］．长春中医学院学报，１９９６，１２（１）：５６．
［８］张晗，张磊，刘洋．龙骨、牡蛎化学成分、药理作用比较研究［Ｊ］．中国中药杂志，２０１１，３６（１３）：１８３９ １８４０．
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