慢性心力衰竭“新四联”药物临床决策路径专家共识（2022）要点 近40年来，尽管我国心力衰竭（心衰）的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。
对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）[左心室射血分数（LVEF）≤40%]的，本世纪初在一系列大型随机对照临床试验证据的基础上，形成了以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角”[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（BB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）] 模式。近年来，多种能改善预后的新型心衰药物不断涌现，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量临床获益证据，使得改善HFrEF预后的药物模式从“金三角”晋阶为“新四联”（ARN或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。新近的研究表明，与传统的“金三角”相比，尽早联合使用“新四联”药物，能够进一步降低 HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期。射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF41%～49%）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≥50%）
公益海报设计论文常常被同时纳入临床试验，以往多项药物试验均未获得改善HFpEP/HFmrEF 临床预后的结果。近两年终于有了突破性进展，SGLT2i和ARNIHFpEF（部分包含HFmrEF）的临床研究结果，改写了没有药物能够改善HFpEF远期预后的历史。近年来，心衰药物临床试验的突破还体现在对慢性心衰急性失代偿期用药的探索上，SGLT2i和ARNI在急性期启动方面也率先取得了一定的临床证据。
然而，无论是“金三角”还是“新四联”，尽管已有大量的获益证据，在临床实践中却存在严重应用不足的问题。在长期维持、充足剂量用药方面，仍然存在较大的改进空间。
1 慢性心力衰竭药物的使用原则加密存储
使用心衰药物之前，应对患者进行全面临床评估，与决策路径密切相关的血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽[B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）] 水平应作为评估的三要素（附表1）。在临床实践中，心衰患者的病情往往不断变化，应及时、反复进行临床评估，并及时调整决策路径。
1.1 改善心力衰竭预后药物的适应证与禁忌证（表1）
1.2 “新四联”药物的启动原则
尽早启动： 本共识特别强调，对所有HFrEF患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联”，以改善预后。
安全启动： 由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式。本共识参考心衰药物大型临床试验纳入和排除标准，并结合临床实践经验，提出收缩压≥100mmHg为安全启动”新四联”的条件。电力系统谐波分析
小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量： 为尽早达成“新四联”，应优先联合药物；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量 [尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB]，一般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。
分步启动： 即使采用最小剂量，部分患者仍不能耐受”新四联”药物同时启动，则可以先启动1～2类药物，若患者能够耐受，则在2～4 周内逐渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。
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个体化原则： 应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。
1.3 使用剂量
如前所述，为尽早达成“新四联”，建议小剂量药物联合启动，再逐渐递增剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的不同（表2），尤其是 ARNI（或 ACEI/ARB）和BB。对于一些特殊情况，如肝肾功能不全或血压较低等
1.4 使用注意事项
1.4.1 使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项（表4）
1.4.2 肾功能不全时“新四联”药物的调整原则
1.4.3 高钾血症时”新四联”药物的调整原则
2 慢性稳定期（门诊） 心衰药物的临床决策路径
临床决策路径旨在帮助和指导临床医师更好地把握原则，需要强调的是，任何决策路径都无法涵盖所有临床情况，临床实践中对患者进行个体化分析和处理，仍然十分重要。
2.1 慢性稳定期（门诊）HFrEF患者的药物临床决策路径（图1）
2.1.1 HFrEF患者收缩压≥100mmHg时的临床决策路径
（1）建议同时启动ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切随访血压、体液潴留情况、利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整。（ARNI：沙库巴曲缬沙坦）（ACEI：卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利）（ARB：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦）（SGLT2i：达格列净、恩格列净、索格列净）（BB：比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔）
（2）在ARNI可获取的情形下应优先、直接启动ARNI。对正在服用ARB 者，可直接换用ARNI；对正在服用ACEI 的患者，则须ACEI停用36h后，方可换用 ARNI。
（3）应及早启动SGLT2i的。
农业部副部长李家洋
（4）对于BB已经达到目标剂量或最大耐受量，窦性心率仍≥70次/min 者，应给予伊伐布雷定，将心率控制于60次/min左右；心房颤动心室率仍≥110次/min 者，建议加用洋地黄类药物或胺碘酮以及必要时手术处理以控制心室率。
（5）对已经接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB， 若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血钾＜5.0mmol/L，则应加用MRA。（MRA：螺内酯、依普利酮）
（6）对于NYHA心功能分级～级的患者,在“新四联”药物的基础上，仍有心衰症状，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。
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