古籍研读
朱小区1陈永灿2#
1温州市中医院浙江温州325000
2 浙江省立同德医院浙江杭州310007
摘要《伤寒论》的“下法”和后世八法中的“下法”实质有诸多不同之处，其内涵更为丰富，应用更为广泛，方药更为多层。文章从以上几方面作了分析，正确理解《伤寒论》“下法”实质对临床有诸多裨益，有利于指导临床、预防与养生。
关键词伤寒论下法中医学术发掘
传统意义上的"下法”，是一种荡涤胃肠、通泻大便、逐邪下出的治病方法，属八法之一。《伤寒论》的“下法”和后世八法中的“下法”实质有诸多不同之处，正确理解 《伤寒论》“下法”的实质对临床有诸多裨益，试述如下。1《伤寒论》下法内涵更丰富
在张仲景时代，中医学非常重视汗吐下三法的 选择，“可”与“不可”汗吐下三法是判断疾病的重要 步骤。《金匮玉函经》指出：“不须汗而强与汗之者，夺其 津液，令人枯竭而死。又须汗而不与汗之者，使诸毛孔闭 塞，令人闷绝而死。又不须下而强与下之者，令人开肠洞 泄，便溺不禁而死。”梁代陶弘景也指出：“诸凡杂病，服 药汗吐下后，邪气虽平，精气被夺，致令五脏虚疲，当即 据证服补药数剂以补之。”《伤寒论》中许多条文也是先 用发汗或吐下法后出现诸多变证，随证。提示下法 与汗吐之法均为机体攻邪之重要方法。钱超尘提出，以“可”与“不可”治病之法排列《伤寒论》条文是仲景原书 的最初面貌m。“可”与“不可”中除“汗吐下”三法为攻 外，其余如“可温”“可火”“可灸”等诸法，多为“补法”或 “以火发汗法”。所以说，下法为除了汗法和吐法外的一 种重要祛邪之法。下法在《伤寒论》中的内涵包括了八纲 中的阳、实、热、里的，除包括了后世“八法”中的下 法外，还与“清”“消”等具有相关作用的治法有关。 2《伤寒论》下法应用更广泛
通过《伤寒论》中的“可”与“不可”可以看出，下法主 *
*基金项目：国家中医药管理局第四批全国中医（临床、基 础）优秀人才研修项目，编号：国中医药人教发〔2017〕24号；浙江省名老中医专家传承工作室建设计划浙江省陈永灿名
老中医专家传承工作室，编号：GZS2017002
arcpad# 通讯作者：陈永灿，E-mail :****************要用于除“汗吐”法之外的“有余”之证，其应用范围主要 包括机体全身或局部的阳、实、热之证。传统八法中的“下法”是通过荡涤肠胃，泻出肠中积滞，或积水、虾血，使停留于肠胃的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从 下窍而出，以怯邪除病的一种方法。包括寒下、温 下、润下、逐水、攻补兼施等，在《伤寒论》中均有体现，方药包括三承气汤、麻子仁丸、大陷胸汤、十枣汤、桃核 承气汤、抵当汤、三物白散等。
《伤寒论》中的下法还包括机体祛除邪毒的其他方 法，如八法中的“清”和“消”法。清法是通过清除机体火 热之邪的一种方法；消法则是通过消食导滞和消坚 散结作用，对气、血、痰、食、水、虫等积聚而成的有形之 结，使之渐消缓散的一种治法。可见，清法和消法所治的 病证多为有余之邪毒，也属阳、热、实证，在《伤寒论》中 属于“可下”之范畴。如《伤寒论》中的“身热，汗自出，不 恶寒反恶热”的阳明外证，表现为有余之阳热实证，不可 用汗吐之法，可用白虎汤清肃阳明，属于“可下”之下法。“伤寒七八日，身黄如橘子，小便不利，腹微满者”的茵 陈蒿汤和“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按 之石硬者”之大陷胸汤，在《伤寒论》中属于“可下”之范 围。可见，《伤寒论》中的下法范围更广，应用更为广泛。
《伤寒论》中的下法思维在现代医学的临床中亦得 到了充分的应用。尤其是急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等疾病，承气汤、大黄牡丹汤等“下法”药物具有 抑制细菌异位、减少内毒素血症、减少机体全身炎症反 应、降低毛细血管的通透性、改善脏器微循环等多种作 用[2]，其作用类似于祛除机
体的阳热实邪。
3《伤寒论》下法方药更多层
《伤寒论》中的下法具有整体性，与“八法”中诸法的 割裂不同，作为重要的一种攻邪方法，《伤寒论》中的下
法应用的方药更为多层，更为整体。
下法的不同方药可体现疾病的浅深与轻重。如桂枝 茯苓丸、桃核承气汤和抵当汤提示瘀血的轻重与暂久；小陷胸汤、大陷胸丸和大陷胸汤反映痰热的轻重；白虎 汤和三承气汤同治阳明之热，但有经、腑之不同；其他如 十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤、大黄硝石汤等，虽均 为“可下”之法，但亦有饮、痰、瘀、黄疸之异。形成了疾 病的多层次性。《伤寒论》中的下法不仅包括从小便 和大便解除病邪的方法，如桂枝茯苓丸、三承气汤、大黄 甘遂汤、十枣汤等，也包括清热、消积、消癥等消散之法。
北京大学图书馆《伤寒论》中的下法也可与其他方药合用，以机 体各病位的阳、实、热之邪。如排脓散、排脓汤、薏苡附子 败酱散等，能够祛除有形实热之邪。在临床中可配伍葛 根汤、小柴胡汤、大柴胡汤等病位在太阳、少阳或少 阳阳明病的热毒痈脓等病证。《伤寒论》中的下法还可与 补虚药合用，
达到攻补兼施的作用，如薏苡附子败 酱散、大黄廑虫丸和鳖甲煎丸等。对于虚劳之证，下法也 包括消导的外用方法，如蜜煎导、苦瓜根、猪胆汁方 阴亏便结等。
综上可以看出，下法是《伤寒论》中一种重要方 法，较之“八法”中的下法，具有明显的系统性和多层次性。
4正确理解《伤寒论》下法的意义
正确理解《伤寒论》中下法的选择有利于指导临床。下法作为攻邪法的一种，是疾病总体呈阳实热证的重要 考虑方法，反之，如疾病总体呈阴虚寒证，多不考虑该方 法，或在“温”“补”等法中考虑酌情配伍使用，建立是否 “可下”的思维有助于疾病的总体攻补把握。如清热解毒 法多用于阳热证，但对于虚寒病人，虽有痈脓，需要考虑 是否“可下”，如“不可下”，还是应该先予以“可温”或 “攻补兼施”之法。
《伤寒论》中的下法对温病下法的应用有着重要的 指导意义。下法非皆为燥屎而设，还有泄热作用。清代戴 北山指出：“伤寒在下其燥结，温病在下其郁热。”提示温 病便溏为邪未尽，仍需用下法，此轻频缓下法即为除热 的一种方法。中医学中的重要治法“通因通用”也是下法 泄热的一种反映。明代吴又可提出“逐邪勿拘结粪”，也 是对仲景下法应用的精辟概括。
下法是与“可温”“可火”“可灸”等不同的治法，总体 不利于虚劳疾病。所以，临床中经常会采用“先补后
攻”“攻补兼施”等法，以调节机体达到“可下”之状态。少阴 病“三急下”是由于阳明内结，迅速耗伤阴津，单纯“养阴 扶正”不足以补充耗伤津液的速度，非急下不足以“存 阴”，也是特殊情况下的“补”法，后续仍需以扶正之法善后。下法需要注意诸多“不可下”的因素，如“阳明病，心 下硬满者，不可攻之”“阳明病，面合赤，不可攻之”等，需要注意把握好适应证，注意中病即止，以免伤正。今世之人，为求养生，长期服用清热解毒等具有“下法”作用的药物，以冀抵御病邪，养生延年，或制成疾病预防 之方，南辕北辙，殊是可叹。
5验案举隅
林某，女，63岁。因“右胁肋皮疹伴疼痛1月余”于 2019年9月12日就诊。患者1月余前无明显诱因下出现 恶寒、低热，关节酸痛，继而右胁侧皮肤出现皮疹，疼痛 明显，在当地诊断为“带状疱疹”，予以“激素、抗病毒药 物及膏药”等，皮疹逐渐消退，但遗留局部疼痛剧 烈，服用“三种止痛药”仍不能止。刻下见：精神可，轻度 头痛，两颞侧为主，口干口苦，唇干，饮水多，胃纳可，尿 黄，大便可，日一行，舌红、边偏青、舌底脉络显露、苔黄 腻，脉弦数。予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，处 方：柴胡、姜半夏各12g，制大黄、桂枝各9g，黄芩、枳壳、桃仁各10g，赤芍、茯苓、丹皮各15g，生石膏45g，甘草 5g。7剂。1周后患者来诊，诉服药后症状明显缓解，已停 用所有止痛药，予以原方再进3剂，痊愈。
按：本案患者提示明显的阳热实证，无明显恶寒脉 浮之可汗之证，亦无可吐之证。病位在少阳阳明，兼有瘀 血之候，为“可下”之证，故予在祛瘀泄下基础上，加以石 膏清热，加强祛邪之功，临床证实，此类疾病加与不加用 石膏，疗效有所差异。本病经过后阳热亢进之证即 明显缓解，提示我们以《伤寒论》中的“下法”的应用思 路，对于攻邪法应用有重要的指导意义。
6参考文献
水凝萃[1] 钱超尘.伤寒论文献新考[M].北京：北京科学技术出版社，2018:69.
[2] 邝梓君，汤顺莉，陈国铭，等.论《伤寒论》下法中角药的运用[刀.中华中医药杂志，2018,33(6):2279-2281.
收稿日期2020-06-08
刘光基
告作者
浙江中医杂志社唯一：WWW.
阿明小菜zjzyzz.c n，于2016年6月1日正式上线，
作者投稿请登录我社进行操作，稿件处理
中国发展报告2010情况请及时登录网站查询。如有疑问请致电：
*************、88849073。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议