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海船船员适任证书申请表

申请时间：年月日 NO：________________

中华情2012

姓名

汉语拼音

性别

贴照片处

身份证件号码

出生日期

年月日

所在单位

文化程度

专业学历

/适任培训

院校名称：专业：

毕业证/培训证明编号：毕业/结业日期：

海船船员健康证书号码

签发机构

签发日期

申请形式：

□初次申请 □再有效 □污损补发 □遗失补发

现持

适任证书

航区：等级：职务：证书号码：签发日期：

（GMDSS适任证书）职务：证书号码：签发日期：

申请

适任证书

航区：等级：职务：

取消限制项目：

培训合格证

号码：

签发日期：

□基本安全培训合格证； □精通救生艇筏和救助艇培训合格证； □精通快速救助艇培训合格证；

□高级消防培训合格证； □精通急救培训合格证； □船上医护培训合格证；

□保安意识培训合格证； □负有指定保安职责船员培训合格证； □船舶保安员培训合格证；

□客船船员特殊培训合格证；

备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。

最近三年

引领资历

任职日期

主要引领区域

主要引领船舶种类

自年月日至年月日

附送材料：

1、《内河船舶船员体检证明》 □

2、近期直边正面5厘米免冠白底彩照片2张 □

3、《引航员服务簿》或引航资历证明及其复印件 □

4、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件 □

5、其他有关材料（如考试合格证明、实习报告、遗失公告或毁损报告、成绩通知单等） □

确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。

申请人（个人）：　　（签名）单位经办人：（盖章）

　年月日

联系人

联系地址

办理结果

新办证书号码：________________ ,有效期：____________至_______________;

不予海事行政许可决定书编号：___________________

注：在“□”内适用的打“√”，不适合的打“—”

游艇操作人员

适任证书申请表

申请适任证书

的种类

□水上飞机驾驶员 □地效翼船船员 □摩托艇驾驶员 □游艇操作人员

姓名

姓名拼音

性别

男□　女□

照片

（5厘米白底彩光面证件照片）

出生日期

年月日

国籍

身份证明号码

身份证明签发机关

通信地址

现持海船船员

适任证书

种类

类别

等级

职务

证书编号

发证日期

申请形式

□考试发证 □到期/再有效换证 □证书转换 □证书范围变更　□污损、遗失补发 □其他

申请证书的适用范围、类别、等级

地效翼船船员

□ A □B

摩托艇驾驶员

□ A □B

游艇操作人员

□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置　

□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇

□海上任何长度的机械推进动力装置游艇

□海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇

□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力装置游艇

□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇　

□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇　

□内河封闭水域机械推进动力装置游艇

附送材料：

1.身份证明及其复印件； □

2.身体条件证明； □

3.两张近期5厘米白底彩光面证件照片或电子照片； □

4.培训证明； □

5.考试评估合格证明 □

6.海事主管当局颁发的有效《游艇驾驶证》及其复印件（如适用）； □

7.海船船员适任证书或飞行器驾驶执照及其影印件（如适用） □

8.其他有关材料（任职资历证明、见习证明、遗失公告或毁损报告） □

申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白，若不如实填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。

申请人签名：年月日

办理结果

新办证书号码：________________ ,有效期：____________至_______________;

不予海事行政许可决定书编号：___________________

办理船员证书人员名单

受理（不予受理）通知书或材料收存单编号：工作单号：

申办单位名称（盖章）：海事机构确认（章）

船员证书名称
序号	姓名	类别等级职务	序号	姓名	类别等级职务
1			26
2			27
3			28
4			29
5			30
6			31
7			32
8			33
9			34
10			35
11			36
12			37
13			38
14			39
15			40
16			41
17			42
18			43

19			44
20			45
21			46
22			47
23			48
24			49
25			50

注：1.受理（不予受理）通知书或材料收存单编号、工作单号由海事政务受理人员填写，并划掉

不适用的内容；2.其他内容由申办单位填写；3.本表一式两份，海事机构、申办单位各一份。

申办员签名：第页（共页）

本文发布于:2024-09-21 03:29:07，感谢您对本站的认可！

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