男性，34岁。主诉“腹痛eps格式一周，皮肤黏膜下出血3d”就诊KINGXCON，以躯干、四肢瘀斑为著。自2013年6月29日无明显诱因出现腹痛，中下腹为著，呈阵发性绞痛，每次持续10余min，恶心呕吐2次，为胃内容物，未见鲜血及咖啡样物，小便涩疼，呈红褐，无腹泻。
急诊血、尿常规和泌尿系B超等相关检查，诊断“泌尿系结石”，给予可乐必妥0.5g静点QD，腹痛好转自行离院。
6月30日外院体外激光碎石，对症抗感染(具体用物不详)。
7月3日再次出现腹痛，中上腹为著，呈阵发性胀痛，肉眼血尿，恶心欲吐。
再次急诊，复查血、尿常规、腹平片检查，仍考虑“泌尿系结石”，予头孢西丁钠2.0g静点2次/d、赖氨匹林0.5g肌注对症，腹胀痛较前好转。离院后无意中发现躯干、四肢多处瘀斑。
7月5日第3次复诊，以“腹痛一周，皮肤黏膜下出血3d”收入抢救室。入院时仍有腹部胀痛，血尿，躯干、四肢多处瘀斑，乏力，纳差，无恶心呕吐及泛酸烧心，未排黑便。既往体健，无服药、烟酒嗜好、史。无手术史及输血史，否认冶游史。
李谷一五十年演唱会入院查体：T 36.5℃、RR 20次/min、HR 111次/min、BP 145/82 mmHg。神清、精神可，颜面潮红，唇轻度苍白。躯干及四肢皮肤黏膜多处瘀斑，直径约4～6cm，未见黄染，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率111次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，左肾区叩击痛（+），肠鸣音正常，4～5次/min。双下肢无浮肿。神经系统查体(-)。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？有何依据？2.还需要完善哪些检查？3.您会如何安排?
答案公布：
诊疗分析：
胡乐住院医师：患者年轻男性，既往体健，以“腹痛一周，皮肤黏膜下出血3d”入院，伴恶心呕吐，左肾区叩击痛(+)，尿常规及腹部B超提示泌尿系结石，考虑腹痛与泌尿系结石有关，虽行体外激光碎石，但疗效不确切，还需与急性阑尾炎、腹膜炎、急性胆囊炎及肠梗阻等外科急腹症相鉴别。需复查血常规、尿常规和腹部B超。
检查资料：血常规(6月29日)：WBC 12.50×109L-1，NE 59%，LY 30.3%，HGB l74g/L，PLT 276×109L-1；血常规(7月5日)：WBC 11.8×109L-1，NE 71.4%，LY 17.60%，HGB 96 g/L，PLT 270×109L-1；尿常规(6月29日)：红细胞计数 1484.74个/μL，红细胞(高倍视野) 267.2 HPF，尿红细胞250个/μL，其他(-)；尿常规(7月5日)：红细胞计数 7426.7个/μL，红细胞(高倍视野) 1336.8 HPF，尿红细胞250个/μL，其他(-)；腹部B超(7月5日)：左肾轻度积液、左输尿管轻度扩张。
提示：患者腹痛、血尿可能与泌尿系结石有关，但躯干、四肢多处瘀斑原因未明。患者进行性血素下降，提示活动后出血，病灶尚待明确。
刘红栓主治医师：患者腹痛伴血尿一周，3d前发现躯干及四肢瘀斑，腹痛与皮肤黏膜下出血是否存在联系?应该与急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等疾病相鉴
别。根据病历资料和人院检查，前二者可排除。腹型过敏性紫癜除皮肤紫癜外，还可见一系列消化道症状和体征，如恶心、呕吐、腹泻和消化道出血等，以腹痛表现最为突出，多位于脐周、下腹或全腹，常为阵发性绞痛。由于部分患者在皮疹出现之前往往以消化道症状先发，易误诊。需完善胃镜检查。
优酷收购土豆检查资料：胃镜(7月6日)：贲门炎、非萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌检测(-)。
提示：结合血小板计数及胃镜检查，可排除腹型过敏性紫癜。能否用同一致病因素解释腹痛、血尿和瘀斑?患者血素明显降低，考虑活动性出血，是否与尿血、全身瘀斑有关尚待明确。
张达主治医师：患者诊断“泌尿系结石”后曾进行“碎石、抗感染、镇痛、补液”等，腹痛症状虽有缓解，但躯干、四肢出现多处瘀斑，瘀斑是否与应用镇痛、抗生素等药物导致的急性肝损伤有关?急物性肝病可出现腹痛、恶心呕吐、厌食、黄疸、肝肿大等，重症患者凝血机制异常，可出现皮肤瘀斑、消化道出血。该患者无黄疸和肝肿大，但排除急物性肝损伤，仍需完善生化全项、凝血四项、D一二聚体、粪便常规+潜血等相关检查。
检查资料：阿什比生化全项(7月5日)：ALB 32.2 g/L，AST 28 U/L，ALT 25 U/L，TBIL 11.72 μmol/L，BUN 0．88 mmol/L，CREA 94.30 μmol/L，Na+ 133.9 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，GLU 6.80 mmol/L；凝血(7月5日)：PT＞100s，INR＞10，APTT 149.6 s，FBG 429.2 mg/dL；D-Dimer：2.02 mg/L(正常值≤0.55 mg/L)；粪便常规+潜血(7月6日)：棕稀便，未见红、白细胞，潜血(+)。
提示：患者肝功能正常，除外急物性肝病。考虑血尿、全身瘀斑与凝血功能异常有关，其病因尚待明确。
唐子人副主任医师：综合上面几位医师的讨论，患者以腹痛伴血尿起病，继而出现躯干、四肢多处皮肤黏膜下出血，是否同一种致病因素导致?对于年轻患者，1周病程，PT、APTT均明显延长，PT延长更为显著，考虑外源性凝血机制异常。患者发病以来无发热、“三痛”、“三红”表现，无肾脏损害，可排除流行性出血热。平素无轻伤后出血不止，无关节肿痛或畸形，无家族史，可排除血友病等遗传病。需进一步追问病史，有无“不洁饮食”或“服毒”史。考虑药物中毒，完善血清毒物检测。
资料提供：追问病史，患者曾于6月28日晚在路边小摊食用“烤羊肉串”。
提示：是否药物中毒?
何新华主任医师：结合病史及现有辅助检查，患者曾食用小摊“烤羊肉串”，考虑急性食物或毒物中毒可能性大。需排除毒蕈中毒，毒蕈中毒初期可表现腹痛腹泻、恶心呕吐等肠胃炎表现，进而可有l～2d假愈期，此时患者多无症状，或仅感轻微乏力不思饮食等，实际上内脏损害已经开始，尤以肝脏的损害最为严重，可有凝血功能异常、出血倾向、黄疸、转氨酶升高、肝肿大等表现。其次排除重金属中毒，如铅中毒亦可引起腹痛、贫血等类似临床症状。第三，抗凝血类杀鼠剂中毒也可有广泛多脏器出血、腹痛、恶心呕吐、纳差等症状。对症的同时，等待血清毒物检测结果。
检查资料：血清毒物检测：溴敌隆，数值457 ng/mL。
提示：溴敌隆中毒
李春盛主任医师：患者年轻男性，以“腹痛一周，皮肤黏膜下出血3天”就诊。历经周折，确诊溴敌隆中毒。患者首诊及第二次复诊均以腹痛、血尿为主要临床表现，这给本病的诊断和带来一定难度和欺骗性。患者急性起病，以腹痛和出血为主要临床表现，腹痛和出
血能否用同一种疾病解释，能否及时针对原发病，是救治的关键。考虑患者有食用“烤羊肉串”史，肝、肾功能未见异常，凝血功能却明显异常，应考虑外源性抗凝血类物质入血导致腹痛、出血的可能，应以维生素K1实验性，输新鲜冰冻血浆、补液等对症，及时完善血清毒物检测。病因明确后，继续维生素K1和新鲜冰冻血浆，患者腹痛及出血症状迅速缓解，凝血功能迅速改善。需要强调：溴敌隆半衰期长，具有脂溶性、蓄积性，不易消除，维生素Kl应持续使用2～3个月。
提示：最终诊断泌尿系结石并溴敌隆中毒。2013年7月9日病情稳定后转本院职业病科行针对性。
讨论
本患者多次就诊，均以“泌尿系结石”为诊断，但无法解释全身多发瘀斑、消化道出血等症状；患者曾应用抗感染、止痛药物，但无黄疸、肝酶变化，排除急物性肝损伤；患者既往体健，无血友病病史或家族遗传史，排除先天性疾病；经反复追问病史，患者1周前在路边小摊食用“烤羊肉串”，是否药物中毒?通过血清毒物检测最终诊断“溴敌隆中毒”。
溴敌隆(bromadiolone)属双香豆素类抗凝血类杀鼠剂，价格低廉、灭鼠效果好，是我国目前常用的灭鼠剂之一。溴敌隆中毒后除可出现腹痛、恶心呕吐、纳差、乏力等症状外，主要表现为皮肤、黏膜、内脏等广泛多脏器出血，严重者可发生休克、昏迷，甚至死亡。此类灭鼠药主要通过干扰肝脏对维生素K的利用，导致凝血因子合成障碍，其分解产物又能严重破坏毛细血管内皮，引起内脏及皮下出血。实验室检查可见凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，肝功能、血小板计数正常。维生素Kl是此类中毒特效药物。严重出血者还可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物，以迅速止血。本例在未确诊之前，针对性使用维生素K1，诊断明确后继续维持并辅以新鲜冰冻血浆，达到止血目的。
杀鼠剂中毒发病隐匿，仅有少数患者有明确杀鼠剂接触史，容易延误诊断。近期有报道一些不法商贩用老鼠肉假冒羊肉烤制后贩卖，而鼠肉常来源于鼠药中毒而亡的老鼠。患者曾在路边小摊食用“烤羊肉串”，最终诊断溴敌隆中毒，因此推测患者服用鼠药中毒的鼠肉导致二次中毒。
通过本病诊疗，启示如下：疾病表象复杂，只有透过复杂现象，才能到根源；医患配合，
积极提供病史，将缩短确诊时间；杜绝不良不法商贩，提高食品安全意识，方能预防和减少疾病发生。
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