雅江县“6 7”两河口在建水电站岩石垮塌事故调查报告

雅江县“6•7”两河口在建水电站岩石垮塌事故调查报告

时间：2012年10月31日来源：州安全管理局	打印本页关闭窗口

2012年6月7日，雅江县两河口在建水电站交通工程402#公路隧道发生一起岩石垮塌事故，造成3人死亡，2人受伤。

事故发生后，州委、州政府主要领导高度重视，要求妥善处理善后事宜，迅速查明事故原因，授权州安全监管局牵头，州级有关部门和雅江县人民政府相关部门参加，依法成立雅江“6·7”两河口在建水电站岩石垮塌事故调查处理领导小组（以下简称事故调查组，下设技术组、责任追究组、综合组三个工作小组），并聘请3名专家组成专家小组，开展事故调查处理工作。

事故调查组经调查取证、现场勘察、查阅资料、技术分析和认定，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，对事故涉及的责任单位及责任人提出了处理建议意见和整改防范措施。现将调查结果报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2012年6月7日3时左右。

（二）事故发生地点：雅江县两河口在建水电站交通工程402#隧道mnccK1+088.00处。

（三）事故发生单位：二滩水电开发有限责任公司。

（四）事故类别：岩石垮塌事故。

（五）事故等级：较大事故。

（六）伤亡情况：3人死亡，2人受伤。

（七）直接经济损失：1682800元。

二、工程概况及有关单位概况

（一）工程概况

雅江县两河口水电站位于四川省甘孜州雅江县境内的雅砻江干流上，交通工程402#公路是电站大坝枢纽右岸低高程开挖及填筑运输主通道，根据电站施工总布置及施工期交通运输要求4#公路等级为矿山二级，其支线402#公路全线为隧道，其隧道建筑限界相应为12.5×5.0m，设计行车速度为30km/h。

402#公路线路起于4#公路K6+880.36，沿正东方向上跨电站1#、2#导流洞和供水洞连接至上游围堰右岸，402#公路隧道全长1353.00m，其中K0+000.00～K0+150.00段已先期开挖和初期支护，K0+000.00～K0+140.00段已完成混凝土衬砌。本标段合同范围（合同编号：LHKC-201007）为：K0+150.00～K1+353.00段的开挖和初期支护，K0+140.00～K1+353.00段的混凝土衬砌、路面混凝土和排水沟施工等，402#公路与导流洞闸门竖井交通洞的平交段施工，并包括隧道消防和其它机电设备的安装、消防工程的政府报审和报验工作。

（二）事故相关单位概况

1、建设单位：二滩水电开发有限责任公司（以下简称“二滩公司日益严重的危机”）。该公司从事雅砻江流域水电站开发、建设、经营管理、电力销售、为水电行业服务的咨询、物业等相关业务。公司现任董事长王会生，总经理华。持有《企业法人营业执照》，注册号：510000*********。2005年，该公司组建两河口建设管理局（筹），以启动两河口水电站前期准备工程和推进雅砻江中游开发前期准备工作，两河口建设管理局（筹）主任为范灵。

2、施工单位：中铁二十一局集团有限责任公司（以下简称“中铁二十一局”）。隶属于国务院国资委中国铁建股份有限公司，公司现任董事长孟广顺，总经理王继红。该公司具有隧道专业承包一级资质。持有《企业法人营业执照》，注册号：620000000000390；《安全生产许可证》编号：（甘）JZ安许证字〔2005〕620100001，有效期：2011年1月10日至2014年1月9日。

402#公路隧道建设项目由中铁二十一局下属的第五工程有限公司（以下简称“五公司”）具体施工，该公司具有隧道工程专业承包一级资质。公司现任董事长吴国安，总经理张同猛。持有《企业法人营业执照》，注册号：620000000006909（2-2）；《安全生产许可证》编号：（甘）JZ安许证字〔2005〕620100028-01，有效期：2011年1月10日至2014年1月9日。

3、监理单位：四川二滩建设咨询有限公司（以下简称“二滩监理公司”）。该公司为二滩公司的下属公司，具有水利水电工程监理甲级资质。董事长孙春杰。持有《企业法人营业执照》，注册号：510000000065747；《监理单位资质等级证书》编号：建〔水电〕监资字第（01-115）号。

四川二滩建设咨询有限公司在两河口水电站工地设置监理中心（以下简称“监理中心”），负责对两河口前期项目监理部和两河口水电站项目监理部的管理，监理中心主任祁永海。402#公路隧道建设项目的现场监理由监理中心右岸监理处负责。

4、设计单位：中国水电顾问集团成都勘测设计研究院。该公司具有水利水电工程设计总承包资质。院长章建跃。持有《企业法人营业执照》，注册号：510000000184203（4-2）。

三、事故发生经过和事故处置情况

2012年6月6日19时30分，402#公路隧道（本开挖循环的掌子面桩号K1+084.50）进行爆破作业，至 6月7日凌晨2时左右排险、出渣完成并开始初喷，约2时45分混凝土初喷工作结束后，支护班的单友福、张后军、林述栏、朱怀兵、林述珠5人在塌方部位下方进行系统锚杆的钻孔施工作业，钻孔作业不久，约3时拱顶部位忽然发生塌方，造成5人被埋。施工现场带班人员和洞内其余施工人员，立即采取应急救援措施，并向项目部值班人员报告，将被埋5人救出，其中单友福、张后军、林述栏3人在送往医院途中死亡；朱怀兵（轻伤），经雅江县人民医院简单救治和全面检查后，身体无大碍，已康复；林述珠（重伤）经州人民医院抢救后，现已无生命危险，仍在进行。

事故发生后，施工单位于6月7日中午12时5分左右才将事故发生情况上报公司领导及雅江县安监局，造成事故相关信息报送滞后，延误了事故调查处理等相关工作的开展，属严重的迟报行为。

接到事故报告后，州委、州政府高度重视，州委书记胡昌升同志作出重要指示：一是要求雅江县全力做好伤员救治工作；二是成立州、县联合调查组迅速查明事故原因；三是要求雅江县协助施工企业做好死者家属安抚及善后工作；四是要求施工单位举一反三，严肃认真对待，严防发生类似事故；五是请副州长唐强责成相关部门形成合力，迅速妥处此事。与此同时，州人民政府立即成立了以州安全监管局贡呷绒波副局长为组长，州监察局、州发改委、雅江县人民政府相关负责人为成员的雅江“6·7” 两河口在建水电站岩石垮塌事故调查处理领导小组，迅速赶赴事故现场，开展事故调查处理和事故善后工作。省安全监管局接到报告后，迅速组织专家，并由省安监局监管二处吴成熹副处长带队，配合州工作组，赴甘孜州雅江县指导事故调查和善后工作。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、设计要求和地质概况

（1）设计要求：设计单位在设计总说明书中针对402#公路隧道施工提出了相关要求，发生事故段的围岩为翻译论坛Ⅲ2类，设计要求隧道Ⅲ级围岩段采用台阶法或全断面开挖，若开挖后掌子面无水，采用喷锚衬砌，若有水，采用复合衬砌，及时施作初期支护，并在施工监测围岩变形基本稳定后，进行二次模筑混凝土衬砌。

（2）地质概况：402#公路隧道位于瓦多复背斜（1级褶皱）南翼次级的两河口背斜（2级褶皱）的南翼，宏观上为一单斜地层，地层层序正常，岩层总体产状N60～80ºW／SW∠50～80º。岩性以粉砂质板岩与绢云母板岩为主，岩层走向与隧道轴线小角度相交，岩石较坚硬，岩体较完整，无大的不良地质和特殊岩层，隧道埋深大，其稳定性条件较好。背斜重要的特征导致岩层在空间展布上（包括平面轴迹方向上和剖面上）的急剧变化，加之深切河谷的影响，致使岩性层出露的连续性和对应性出现差异。

地下水为基岩裂隙水和松散堆积层中的孔隙潜水，补给源主要为地表泾流和大气降水，部分为地下水，而基岩裂隙水的补给源较单一，多为大气降水，少量为高山融雪水补给。

发生塌方洞段的地质条件，经查阅设计地质纵断图桩号K0+870.00～K1+120.00段为T3lh1（3）层。其特点为：深灰厚层（单层厚度1.2～4m）粉砂岩夹粉砂质板岩。板岩多集中于上部，劈理不明显。

2、从发生事故的现场情况来看，根据设计要求、地质情况、断面图和事故现场照片初步分析如下：

（1）402#公路隧道已开挖洞段所揭示的围岩级别及断层分布等地质状况与设计报告基本相符。桩号K1+075～K1+085段隧道开挖轮廓线内岩体为粉砂质板岩，岩层走向与隧道轴线小角度相交，属于Ⅲ级砂板岩，与原设计相符。

（2）从塌方段所揭示的实际地质情况看：隧洞拱腰线以下为Ⅲ级砂板岩，隧洞两侧边墙部位开挖成型轮廓较好，未见掉块及明显超挖现象；隧洞拱腰线以上拱顶部位，在开挖轮廓线以外50cm～150cm之间存在一个隐性的贯穿水平节理面（隧道掉块塌方主要控制节理面，掉块塌方部分为此节理面以下部分），同时，贯穿水平节理面层间有水锈、填充物和滴水现象，该节理面呈左侧低右侧高（从左侧向右侧向上爬坡），另外，在隧道开挖轮廓线外的隧道拱顶部位存在两条隐性的斜向节理面，节理面倾向从隧道左开挖轮廓线外拱顶斜向下，向隧道右拱腰部位倾斜至右侧开挖轮廓线外。这三条不利隐性节理面相互切割后，隧道开挖轮廓线外150cm范围内岩体被切割成了两块较大的倒三角体。

（3）据以上分析本次塌方的成因如下：

①存在于隧道岩体中的隐性结构面具有隐蔽性，尤其是其延展方向、延伸长度及其相互组合关系在工程施工中一般难以准确预判。

②隧道围岩在开挖爆破过程中，爆破震动也可能促使隐性结构面的延伸、张开及贯通，使结构面形成很不利的组合，进而形成不稳定块体。

③隧道开挖后，在进行初期支护锚杆钻孔施工过程中，钻孔振动也可能进一步扰动隧道拱顶开挖轮廓线外一条主控水平隐性贯通节理面下部及隧道拱顶开挖轮廓线外两条不利斜向切割隐性节理面形成的倒三角不稳定块体。

不利组合的隐性贯穿节理面相互切割形成的倒三角体垮塌是引起本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、施工单位五公司任命无项目经理资质的人员担任项目经理；部分安全管理人员未经安监部门或建设行政主管部门考核合格，取得安全管理资质；对402#公路隧道建设项目地质条件的复杂程度认识不足，对工程安全管理不严，在此事故中存在迟报行为。

sj opera2、监理单位二滩监理公司没有认真履行监理职责，将无监理执业资质的人员派往402#公路隧道建设项目担任现场监理工程师；对施工单位项目经理的资质审查把关不严，对施工单位项目部安全管理人员的资质审查不到位。

3、建设单位二滩公司下属的两河口建设管理局（筹）履行职责不够，对施工现场监督检查不到位，对施工单位项目部经理的资质审查把关不严；对监理单位监管不力。

（三）事故性质

经调查认定，雅江“6·7”两河口在建水电站岩石垮塌事故是一起因对地质条件的复杂程度认识不足、防范措施不力、安全管理责任落实不到位导致的较大生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1、五公司。任命无项目经理资质的人员担任项目经理；部分安全管理人员未经安监部门或建设行政主管部门考核合格，取得安全管理资质，对402#公路隧道建设项目的安全管理工作督促检查、指导不够，在此事故中存在迟报行为。违反了《安全生产法》第七十条、八十二条第二款，《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款，《四川省安全生产条例》第二十一条第一款、第六十二条第一款，《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第八条、第十二条第一款之规定，建议由甘孜州安全生产监督管理部门按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定，给予20万元的行政处罚。

2、中铁二十一局。作为总承包单位，对下属五公司任命的雅江两河口水电站402#公路隧道建设项目部经理，未严格进行审核；未对项目安全管理人员的资质进行认真检查，对下属单位施工安全管理不到位。建议责成其向上级主管部门、甘孜州人民政府、甘孜州人民政府安委会写出书面检查，并由甘孜州安全生产监督管理部门予以全州通报。

3、二滩监理公司。没有认真履行监理职责，将无监理资质的人员派往402#公路隧道建设项目担任现场监理工程师；在402#公路隧道建设项目现场监理人员调出、监理组长休假的情况下，未及时调整充实现场监理人员；对施工单位项目经理的资质审查把关不严，对施工单位项目部安全管理人员的安全管理资质审查不到位，对施工单位项目部的安全管理工作督促检查不到位。建议责成二滩公司对二滩监理公司按内部管理规定严格进行处理。

4、二滩公司下属的两河口建设管理局（筹）。履行职责不够，对施工现场监督检查不到位，对施工单位项目部经理的资质审查把关不严；对监理单位监管不力。建议责成其向上级主管部门、甘孜州人民政府、甘孜州人民政府安委会写出书面检查，并由甘孜州安全生产监督管理部门予以全州通报。

（二）对责任人员的处理建议

五公司人员

1、魏万富，402#公路隧道建设项目部安全副经理，对项目部的安全生产负有重要管理责任。魏万富未认真履行职责，对项目部安全工作不够重视，未建立健全安全生产管理制度，未层层签订《安全生产责任书》，对新进员工的入场安全教育考试考核不严格、不到位，安全意识淡漠。对此次事故发生负有重要管理责任，建议责成五公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理，并调离现任岗位。

2、梁小平，402#公路隧道建设项目部安环部部长，对项目部安全生产负重要管理责任。梁小平未认真履行职责，对项目部安全工作不够重视，未建立健全安全生产管理制度，未层层签订《安全生产责任书》，对新进员工入场安全教育考试考核不严格、不到位，安全意识淡漠。对此次事故发生负有重要管理责任，建议责成五公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理，并调离现任岗位。

3、刘华刚，402#公路隧道建设项目部项目总工，事故发生当天施工现场负责人。刘华刚未认真履行职责，对项目部的安全管理工作不够重视；在事故发生后，没有在规定时间内按规定程序将事故情况报告州、县相关部门。对此次事故的发生负有主要管理责任，建议责成五公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理。

4、刘东方，402#公路隧道建设项目部经理，项目部安全生产第一负责人。刘东方未认真履行项目经理职责，对项目部的安全管理工作不够重视，在事故发生后，没有在规定时间内按规定程序将事故情况报告州、县相关部门。对此次事故的发生负有主要管理责任，建议责成五公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理，并调离项目经理岗位。

5、王礼刚，五公司安全总监，对项目部安全生产负重要领导责任。王礼刚未认真履行安全管理职责，督促、指导、检查项目部承担工程的安全工作力度不够。对此次事故的发生负有直接领导责任，建议责成五公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理。

6、吴国安，五公司党委书记兼董事长，是五公司总负责人，对项目部安全生产负主要领导责任。吴国安对402#公路隧道建设项目经理的任命，没有严格按照标准，落实相关证照；对项目经理疏于管理，督促、指导、检查项目部承担工程的安全工作力度不够。对此次事故的发生负有主要领导责任，建议责成中铁二十一局严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理。

二滩监理公司人员

1、刘欣，二滩监理公司两河口监理中心监理工程师，负责402#公路隧道建设项目的现场监理工作。刘欣未严格履行岗位职责，监理日志内容记录不全；对项目部安全生产工作监督检查不到位。对此次事故的发生负有重要管理责任。建议责成二滩监理公司将其工作作出调整，并严格按照内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理。

2、周良谦，二滩监理公司两河口监理中心右岸监理处处长，对402#公路隧道建设项目的项目经理资质和安全管理人员的资质审查把关不严，未有效督促现场监理人员履行好监理安全职责。对此次事故的发生负有重要管理责任，建议责成二滩监理公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理。

3、李家雄，二滩监理公司两河口监理中心安全副总监，对402#公路隧道建设项目安全生产工作监督检查不力。对此次事故的发生负有重要管理责任，建议责成二滩监理公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的处理。

4、祁永海，二滩监理公司两河口监理中心主任，将无监理资质的人员派往湍流动能402#公路隧道建设项目担任现场监理工程师；在402#公路隧道建设项目现场监理人员调出、监理组长休假的情况下，未及时调整充实现场监理人员；对施工单位项目经理的资质审查把关不严，对施工单位项目部安全管理人员的安全管理资质审查不到位。对此次事故的发生负有主要管理责任，建议责成二滩监理公司严格按内部管理规定，对其进行包括经济处罚在内的严格处理。

二滩公司下属的两河口建设管理局（筹）人员

刘家艳，二滩公司两河口管理局（筹）安全环保部副主任，主持安全环保部工作。刘家艳履行职责不够，对施工现场监督检查不到位，对施工单位项目部经理的资质审查不到位，把关不严；对监理单位监管不力。对本起事故的发生负有重要管理责任，建议责成二滩公司按内部管理规定进行处理。

六、防范整改措施

燃烧海洋上的海盗（一）五公司要严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和有关标准，依法落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理规章制度，层层落实安全生产责任，严密排查安全隐患，消除安全管理死角。要通过本次事故，举一反三，严防类似事故的再次发生。

（二）二滩监理公司下属的两河口监理中心要配备合格的监理人员，加强对现场监理人员的管理，督促监理人员依法履行工程施工现场安全生产监理职责，督促施工单位完善项目部管理人员和安全管理人员的资质，落实各项安全生产措施，发现事故隐患，应要求施工单位立即整改，对隐患严重的，应下达停工令，要求施工单位暂停施工，消除事故隐患；及时、如实向业主和有关部门反映施工工程中发现的重大施工安全问题，并对整改情况实施监理。

（三）二滩建设公司下属的两河口建设管理局（筹）要加强监理单位的管理，做好对监理单位的考核，发现不按规定进行安全监理的情况要提出严肃的处理意见；同时要加强对施工单位的安全监督，特别是加强现场安全检查，发现问题要立即责成整改，确保建设项目安全生产。

（四）雅江县人民政府要依法加强对两河口水电站建设项目的安全生产监督管理，督促有关行业主管部门深入两河口水电站施工现场，指导服务企业，开展安全生产专项检查，进一步落实安全监管责任。

州人民政府雅江县“6·7” 两河口

在建水电站岩石垮塌事故调查组

2012年7月19日

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