郭林殷海涛
【摘要】本文提供了有关海马保护性全脑放疗的讨论，主要从海马保护性全脑放疗必要性、
安全性和可行性方面进行，参阅了海马与神经认知功能相关基础研究，探讨海马保护必要性，从海
马及环海马区肿瘤发生率证实海马保护性全脑放疗安全性以及现代放疗新技术的发展并论述其可行
性，同时对比近年来RTOG及国内外有关海马保护性全脑放疗临床研究，对存在的争议、问题进行
总结，展望海马保护性全脑放疗未来研究方向。
【关键词】放射疗法；神经认知功能；海马保护
Research progress of hippocampal-avoidance whole brain radiotherapy Guo Lin, Yin Haitao.
Department of Radiotherapy, Southeast University Cancer Institute(Xuzhou), Xuzhou Central Hospital,
Xuzhou 221009, China
Corresponding author: Yin Haitao, Email: baxia1108@126
【Abstract】This review provided the discussion about hippocampal-avoidance whole brain
radiotherapy (HA-WBRT), mainly from the necessity, feasibility and safety. By referencing the preclinical
成都江汉路researches of the relevance of hippocampus and neurocognitive function, we found the necessity of
hippocampus-avoidance radiotherapy, with the incidence of the metastases in the hippocampus and
peri-hippocampus to make sure the safety, the feasibility of the new techniques to spare the hippocampus.
We summarized and contrast the RTOG and other clinical studies about HA-WBRT on the controversy and
existing problems not answered in recent years, and prospected the future research direction.
【Key words】Radiotherapy; Neurocognitive function; Hippocampal avoidance
一、背景
全美2014年最新一项统计表明新发原发性中枢系统肿瘤共计24 000例，140万新发实体肿瘤中约30%将发生颅脑转移[1]，前瞻性随机对照研究显示，将未行全脑放疗与立即行全脑放疗的恶性肿瘤脑转移患者进行相比，前者颅内转移病灶进展风险将提高70%～300%[2-3]，EORTC一项有关颅内肿瘤2年内失败的数据显示，做与不做全脑放疗的局部失败率分别是23%和42%[4]，20世纪60年代即常规应用于临床的全脑放疗早已成为肿瘤的重要组成部分。
二、全脑放疗与神经认知功能
最新研究认为，颅脑接受小剂量照射即可出现无放射性脑坏死表现的神经认知功能损害。Lowe 等[5]对8周龄小鼠进行0.1 Gy全身照射，4 h后获
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.21.030
基金项目：徐州市医学青年后备人才项目（2014005）
作者单位：221009 江苏省，东南大学（徐州）肿瘤研究所徐州市中心医院放疗科
通讯作者：殷海涛，Email: baxia1108@126 取脑组织标本进行基因芯片检测发现多种与神经认
知相关基因表达已发生变化，他们推测0.1 Gy的小剂量可能即可引起认知变化，随着实验进行，当照射剂量达2 Gy时，行为学检测发现实验小鼠认知功能明显受损。另一项动物实验对接受2 Gy全身照射的8周龄小鼠于第1、3及7天进行开放场、避暗及新物体识别测试时发现，小鼠情景学习记忆能力的避暗和新物体识别力在第1、3天均有不同程度下降[6]。随着颅脑放疗广泛开展提高疾病控制率，颅脑放疗对神经认知功能及生活质量方面的影响开始引起大家广泛关注，有研究显示生存期超过12个月、既往接受全脑放疗的患者大约有11%出现痴呆症状，尤其是接受单次大分割照射者[7]。
目前有学者采用一系列神经学量表对记忆力、执行力以及精细的协调能力进行评分用以评估神经认知功能的改变。Chang等[2]开展一项检测评估接受全脑放疗序贯立体定向放疗和单纯采取立体定向放疗的1～3个脑转移瘤患者神经认知功能变化的Ⅲ期临床研究，他们采用霍普金斯词汇学习测验修订版（Hopkins Verbal Learning Test-Revised，HVLT-R）量表评估学习及记忆能力时发现患者接
受后4个月即出现神经认知功能减退（发生率＞5%），该研究被提前终止，原因是相较后者，前者神经认知功能减退发生率是后者的2倍多（52% vs. 24%）。Welzel等[8]的研究显示这种神经认知功能减退出现得更早，在全脑放疗后6～8周后即可出现。
三、海马保护性全脑放疗
（一）必要性
哺乳动物的颅脑神经发生（neurogenesis）对维持正常学习记忆功能具有重要作用，并将持续终身，其主要存在于嗅球、室管膜下区（subventvicular zone，SVZ）和海马齿状回（dentate gyrus，DG）这些区域，这有丝分裂活跃的细胞具有干细胞通用特性：自我更新和分化潜能，对辐射高度敏感。加州大学Fike等[9]研究认为，电离辐射会引起剂量依赖性的神经发生减少，并且这种效应具有长期、慢性及持续性，常伴随认知功能损害。随后有学者指出不同的神经发生区域对放射线的敏感性大有不同[10]，一项动物实验对接受6 Gy全脑照射不同时间后的大鼠脑组织进行分析时发现，1 d后SVZ 和DG区处于增殖期的细胞数显著减少，9周后DG 区新生神经元只有正常对照组5%，SVZ区恢复至对照组的40%，他们推测是因为SVZ中含有较多的是对射线较耐受的神经干细胞，而DG中则含有更多对射线敏感的神经祖细胞，目前大多数研究认为电离辐射引起的认知损害与海马密切相关。海马作为大脑边缘系统的一部分，位于颞叶内侧，侧脑室下角底部深面，包括海马、齿状回、下托和围绕胼胝体的海马残体几个亚区，而海马齿状回的颗粒下层（subgranular zone，SGZ）细胞，具有参与构成认知功能中新记忆形成以及记忆信息存储、固化和再现等重要神经功能[11]。
临床研究发现，既往良性及低级别胶质瘤患者接受颅脑放疗后，其智商下降水平和患侧颞叶受照射剂量成正相关[12]，Merchant等[13-14]在对罹患颅咽管瘤等原发性中枢神经系统肿瘤的患儿5年长期随访中，也观察到相似结果。学者们推测全脑放疗中刻意降低或者避免海马区照射、减少海马颗粒下层细胞受照射量，从而减少对神经生成影响，或许能对患者神经认知功能起到保护作用，因而开展一系列临床研究。
（二）安全性
1. 脑肿瘤区分布与海马：首先，有学者提出在制订放疗计划中刻意避开海马时，海马区本身及5～10 mm外扩边界形成的计划危及器官（planning organs at risk volume，PRV）中存在可能包含肿瘤病灶的风险。为此，Gondi等[15]对纳入371例共计1 133个脑转移灶进行分析后发现，无一例发生在海马区，且仅有8.6%的患者病灶是在海马外扩5 mm的PRV内。Ghia等[16]对100例272个脑转移灶的研究提示，3.3%的颅内转移灶发生在环海马区，而Marsh 等[17]及Wan等[18]也得到相似结论（表1）。
2. 海马勾画：Gondi研究团队对海马勾画做出详细规定和说明，采用CT模拟定位机扫描，连续扫描，层厚为1.25 mm，前2周内进行与CT 扫描一致体位的MRI，增强T1、T2加权序列及FLAIR序列扫描，层厚1.25 mm，将CT-MR图像进行融合，因T1加权序列图像信噪比和对比度较好，建议在增强MRI的T1加权像中勾画海马区，将主要保护的区域集中在神经干细胞分布的齿状回（图1）。
（三）可行性
海马保护性全脑放疗需要保证区（原发性中枢神经系统肿瘤、脑转移瘤）得到足够剂量的前提下降低海马区受照射剂量，从解剖学上我们了解到海马区位于大脑深部，形状不规则，计划中本身刻意避开海马可能造成区处方剂量靶区适形度的下降。为此，各国学者尝试使用螺旋断层放疗（helical tomotherapy，HT/TOMO）和基于加速器的调强放疗（linac intensity modulated radiation th
erapy，LINAC-IMRT）以及IMRT弧形调强（intensity modulated arc therapy，IMAT）、容积
表1神经干细胞区脑转移灶分布情况
参考文献第一作者
转移灶
总数(个)
入组患者
(例)
海马转移环海马转移室下区转移
病灶[个, (%)] 患者[例, (%)] 病灶[个, (%)] 患者[例, (%)] 病灶[个, (%)] 患者[例, (%)]
Gondi[15] 1 133 371 0 0 34(3) 22(8.6) - - Ghia[16]272 100 0 0 9(3.3) 8(8.0) - - Marsh[17]679 107 16(2.3) 16(15) - - - - Wan[18] 2 270 488 7(1.4) 7(0.3) 7(0.3) - 18(0.8) 18(3.7)
调强（volumeric modulated arc therpy，VMAT）等现代放疗新技术对原发性中枢神经系统肿瘤及脑转移瘤制订放疗计划进行评估比较，结果显示它们在保证区处方剂量分布和降低海马区受照剂量二者间获得满意的平衡。
1. 原发性中枢神经系统肿瘤与海马保护性全脑放疗：Marsh等[19]采用IMRT制订胶质瘤计划时发现，对于位于大脑一侧半球的高级别胶质瘤的避海马放疗计划，相较不避海马的常规计划，对侧海马PRV的平均处方剂量减少56.8%（15.8 Gy vs. 36.6 Gy），而在位于中线位置的胶质瘤病例而言，双侧海马平均剂量至少减少1/3（16.8 Gy vs.25.6 Gy）。我国周钢等[20]针对12例脑胶质瘤患者术后设计了4种放疗计划：常规三维适形全脑放疗、序贯加量三维适形放疗、序贯推量调强放疗、保护靶区外海马组织的序贯加量调强放疗和保护靶区外海马组织的同步推量调强放疗，比较评估：（1）前两种计划中，与三位适形放疗相比，调强放疗对保护海马并无明显优势；（2）同步推量调强放疗能将对侧海马最大剂量及平均剂量分别降低28.2%和5
2.5%；同步推量调强放疗能将对侧海马的最大剂量及平均剂量分别降低4
3.6%和69.6%，他们认为现代调强放疗技术在脑胶质瘤术后放疗中能够实现保证靶区足够剂量的同时显著降低对侧海马的受照剂量，并且与序贯加量相比，同步加量的方式在保护海马中优势明显。对于儿童原发性中枢神经系统肿瘤而言，较长的生存期使得减少神经认知功能减退的意义更为重要，
有学者提出将整个边缘系统包括海马所有结构及SVZ区都作为危及器官。Blomstrand等[21]使用IMRT弧形调强、质子放疗以及传统对穿照射儿童髓母细胞瘤的研究中对比发现，前三者能有效降低海马DG区及SVZ照射剂量，并且与常规对穿照射相比，神经认知功能减退等并发症发生率也随之明显下降。
2. 脑转移瘤与海马保护性全脑放疗：立体定向放疗（Stereotactic radiosurgry，SRS）这一高效率、高精准放疗系统在颅内肿瘤中得到很好发展和利用，目前有学者将传统全脑放疗与立体定向放疗相结合，对局部肿瘤灶加量采用两种方式：序贯加量（sequential boost，SB）及同步推量（simultaneously integrated boost，SIB），以期在脑转移灶靶区中获得更好的控制率。
2007年，Gutiérre等[22]率先利用TOMO采取同步推量调强放疗进行海马保护全脑放疗（HA- WBRT＋SIB）脑转移瘤，并评估靶区适形度、海马保护区平均及最大剂量，结果发现HA-WBRT ＋SIB不仅区剂量分布合理，甚至达到类似SRS效果。Hsu等[23]报道，在1～3个脑转移灶的全脑放疗采用VMAT，可以保证脑转移灶受到足够照射剂量的同时充分保护海马区域，Awad等[24]也获得相似结论，并在随访中发现没有增加相关不良反应，并且VMA T较IMRT的时间更短。
Gondi等利用TOMO和LINAC-IMRT进行HA-WBRT＋SIB具有1～5个脑转移灶的患者，海马区最大剂量分别为12.8 Gy和15.3 Gy；当把单次剂量由3 Gy归一为2 Gy后，海马区单次平均受量分别为0.
49 Gy和0.73 Gy，二者均获得良好的靶区剂量分布。Prokic等[25]在采用VMAT技术进行海马保护颅脑放疗，其中入组病例脑转移灶为2～8个，个数和体积都较Gutiérre等[22]和Awad等[24]的研究大，同步推量的照射方式在靶区剂量分布、海马受照射量与上面二者相似，同时发现同步推量与序贯推量相比能显著降低海马平均受照量（0.63 Gy vs. 0.81 Gy），并减低其余正常脑组织受照射量。
3. 预防性全脑照射：小细胞肺癌、儿童急性淋巴细胞白血病等疾病的预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）与脑转移瘤的全脑放疗相比，仅仅是分次剂量不同，而采用PCI患者比较不足6个月脑转移者拥有较长生存期，进行海马保护性全脑放疗减轻神经认知损害从而获益可能性更大。Marsh等[25-26]采用TOMO进行海马保护性的PCI（30 Gy/10 f）与传统的全脑放疗（35 Gy/14 f）对比发现，前者海马平均及最大剂量均有下降，但这些仅是从剂量学方面观察，尚需要进一步临床疗效评估，同时注意到该团队将整个边缘系统均纳入规避范围，进一步Ⅱ期临床试验正在进行中。目前国外已经开展的海马保护性全脑放疗相关临床研究见下表（表2）。
四、争议和问题
各项临床研究提示海马保护性全脑放疗的必要性、计划实施安全性及可行性，但是目前海马保护性颅脑放疗仍停留在临床试验阶段，尚未大规模应用于临床，笔者考虑可能与以下因素相关。
性价比：脑转移瘤患者预计生存期不长，而采取IMRT、VMAT等新型放疗技术花费较高，对于
表2 海马保护性全脑放疗临床研究
第一作者(年份) 放疗目的放疗系统分次方式海马剂量限定值
最大剂量
孙女雇人为爷爷扫墓海马受照射剂量α/β
(Gy)
最大剂量平均剂量中位剂量
风雨张居正下载Gutiérrez(2007)[22]WBRT HT 10;15×2.15 Gy 6 Gy - 5.86 Gy,2 5.34 Gy;2 2 Gondi(2010)[15]WBRT HT 5;10×3.0 Gy 6 Gy,3 Gy≤20% 12.8 Gy - 5.5 Gy 2
LINAC 11 Gy,9 Gy≤40% 15.3 Gy 7.8 Gy 2 Hsu(2010)[23]WBRT+SIB LINAC 10;15×2.15 Gy
D mean<6 Gy;2 - 5.23 Gy,2 2
(SIB á 4.2 Gy)
Marsh(2010)[26]PCI HT 11;15×2.0 Gy 15 Gy - 12.5 Gy,2 - - WBRT 11;14 ×2.5 Gy 15 Gy - 14.3 Gy,2 - Marsh(2010)[27]PCI HT 10;15 ×2.0 Gy - 11.5 Gy,2 - - WBRT 10;14×2.5 Gy - 11.8 Gy,2 - -
V an Kesteren(2012)[28]WBRT LINAC 10;12×2.5 Gy 13.5 Gy 6 Gy,2 - 10
3D-CRT
Nevelsky(2013)[29]WBRT LINAC IMRT 10;10×3.0 Gy 16 Gy,D100%<9 Gy 14.35 Gy -
A wad(2013)[24]WBRT+SI
B VMA T RA 30;5~15 fx 32.2 Gy 20.4 Gy 21.9 Gy H 2;BM 10
Prokic(2013)[25]WBRT+SIB VMA T RA 10;12×2.5 Gy 12.33 Gy(D2%) 7.55 Gy 7.15 Gy H 2;BM 10
BM 12×4.2 Gy;5
WBRT+FSRT VMA T RA 10;12×2.5 Gy+ 15.82 Gy(D2%) 9.8 Gy 9.34 Gy
FSRT 2×9 Gy
注：FSRT：fractionated stereotactic radiotherapy，分次立体定向放疗；D mean：平均剂量；D100%：100%靶区体积接受的放射剂量；D2%：2%靶区体积接受的放射剂量；H：海马；BM：脑转移灶
这部分患者而言性价比低，RTOG0933后续临床试验建议入组患者预期生存期应大于6个月。
对于儿童及进行PCI等总体预期生存期较长的患者而言，TOMO技术存在降低海马的同时却增加了周边正常组织结构及余下脑组织受量，从而增加继发性放射相关肿瘤的风险，研究比较常规IMRT 及TOMO后发现前者能降低更多的未受累脑组织受照射剂量（约23%）。
海马中神经形成细胞中是否存在部分肿瘤干细胞，从而成为肿瘤复发隐患，如果真的存在这种可能，那么避海马颅脑放疗则存在舍本逐末的风险。Evers等[30]有关恶性胶质瘤的一项回顾性研究表明室下区受照剂量＞43 Gy的患者无疾病进展时间较长（15.0个月vs. 7.2个月，P=0.028），关于海马区的剂量学及预后的临床研究则没有得出相似结论，可能提示同样是神经干细胞聚集区，对于对放疗的反应机制也不尽相同。
目前对于海马勾画及相关剂量学参数，不同放疗机构尚未达成共识。RTOG0933显示海马保护性全脑放疗在神经认知功能及生存质量方面取得良好结果，后续的Ⅲ期临床试验对参加的临床医师及团体进行海马勾画评估的预实验（表3），最终经过二次调整后95%的临床医师及100%的相关团体通过考核
（表3）[31]。
目前α/β的设定尚存在分歧，QUANTEC中，正常脑组织α/β设定在2.9 Gy，对于海马区而言，多数研究将其α/β设定在2到3 Gy，然而有学者指出，依据神经形成细胞的干细胞属性，α/β应为10，
表3 海马勾画相关剂量学设定
剂量学参数平均值范围
纳入/排除标准
预定值可纳入范围排除范围
PTV V95%96.4% 94.0%～99.7% - - - PTV D98%26.3 Gy 18.3～36.1 Gy ≥25 Gy >25 Gy - PTV D90%30.9 Gy 30.0～36.6 Gy - - <30 Gy PTV D2%36 Gy 31.7～39.8 Gy ≤37.5 Gy >37.5 Gy而<40 Gy >40 Gy 海马D max14.8 Gy 10.6～17.0 Gy ≤16 Gy ≤17 Gy >17 Gy 海马D100%8.6 Gy 6.3～10.0 Gy ≤9 Gy ≤10 Gy >10 Gy 视神经D max32.8 Gy 11.4～37.2 Gy ≤37.5 Gy ≤37.5 Gy >37.5 Gy 视交叉D max34.4 Gy 31.0～37.4 Gy ≤37.5 Gy ≤37.5 Gy >37.5 Gy CT/MR图像融合 2 mm a>2 mm而≤7 mm a>7 mm a 注：D max：最大照射剂量；a Hausdorff距离是描述两组点集之间相似程度的一种量度，常用于图像融合中
诸多基础实验指出，低剂量（2 Gy）即可降低NSC 生存率50%，提示引起神经认知功能减退的放射剂量可能比既往预想的剂量（10 Gy）要低。目前研究倾向于将海马视为一个并-串联的危及器官，相关参考阈值尚未做出统一规定，部分学者在海马保护性全脑放疗的研究中进行折中：将海马本身α/β设为10 Gy而海马PRV为2 Gy。
五、总结与展望
通过采用上述各项临床研究中靶区适形值（conformation number，CN）、处方剂量靶区体积比、靶区覆盖度（target coverage，TC）、靶区均匀指数（homogeneity index，HI）以及海马的D2%、中位剂量、最大剂量等指标进行评估放疗计划，我们发现现代放疗新技术已经能在保护海马和控制颅内病变之间获得较为满意的平衡，因此有理由相信海马保护性放疗可行并且安全，对患者而言也将可能取得更高的生存获益，同时应注意到由于各个地区经济水平限制，性价比是不能忽略的重大问题，我们应在今后的临床研究中注意筛选更有可能获益的人，比如生存期较长的儿童、PCI及脑转移数量较少（1～3个）的患者。目前肿瘤越来越追求个体化，儿童与成人、局部照射与全脑照射、照射与预防照射等方面存在诸多的不同，学者们在海马勾画范围以及剂量的限制方面尚未达成共识，同时不同机构的放疗设备、计划系统及放疗技术中相关参数设定存在不同，RTOG在海马保护性全脑放疗所形成的各项规范建议是否具有可重复性遭到国内外各方的质疑，这些问题亟须进一步大样本的Ⅲ期以上研究和随访评估。
（本文图片见光盘）
参考文献
[1]Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer statistics, 2014[J]. CA Cancer J
Clin, 2014, 64(1): 9-29.
高狄[2]Chang EL, Wefel JS, Hess KR, et al. Neurocranial in patients with
metastases treated with radiosurgry or radiosurgery plus whole -brain
irradiation: A randomized controlled trial[J]. Lancet Oncol, 2009,
10(11): 1037-1044.
[3]Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. Stereotactic radiosurgery plus
whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for
treatment of brain metastases: A randomized controlled trial[J].
JAMA, 2006, 295(21): 2483-2491.
[4]Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. Adjuvant whole -brain
radiotherapy versus observation after radiosurgery for resection of
1-3 cerebral metastases: Results of the EORTC 22952-26001 study[J].
J Clin Oncol, 2011, 29(2): 134-141.
[5]Lowe XR, Bhattacharya S, Marchetti F, et al. Early brain response to
low-dose radiation exposure involves molecular networks and
pathways associated with cognitive functions, advanced aging and Alzheimer's disease[J]. Radiat Res, 2009, 171(1): 53-65.
[6]Kim JS, Lee HJ, Kim JC, et al. Transient impairment of
hippocampus-dependent learning and memory in relatively low-dose of acute radiation syndrome is associated with inhibition of hippocampal neurogenesis[J]. J Radiat Res, 2008, 49(5): 517-526. [7]D
eAngelis LM, Delattre JY, Posner JB. Radiation-induced dementia
in patients cured of brain metastases[J]. Neurology, 1989, 39(6): 789- 796.
[8]Welzel G, Fleckenstein K, Schaefer J, et al. Memory function before
and after whole brain radiotherapy in patients with and without brain metastases[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72(5): 1311-1318.
[9]Fike JR, Rosi S, Limoli CL. Neural precursor cells and central
nervous system radiation sensitivity[J]. Semin Radiat Oncol, 2009, 19(2): 122-132.
[10]Hellström NA, Björk-Eriksson T, Blomgren K, et al. Differential
recovery of neural stem cells in the subventricular zone and dentate gyrus after ionizing radiation[J]. Stem Cells, 2009, 27(3): 634-641.
[11]Barani IJ, Benedict SH, Lin PS. Neural stem cells: implications for
the conventional radiotherapy of central nervous system malignancies[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phy
s, 2007, 68(2): 324-333.
[12]Jalali R, Mallick I, Dutta D, et al. Factors influencing neurocognitive
outcomes in young patients with benign and low-grade brain tumors treated with stereotactic conformal radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 77(4): 974-979.
[13]Merchant TE, Kiehna EN, Kun LE, et al. Phase II trial of conformal
邻苯二甲酸酯radiation therapy for pediatric patients with craniopharyngioma and correlation of surgical factors and radiation dosimetry with change in cognitive function[J]. J Neurosurg, 2006, 104(2 Suppl): 94-102. [14]Merchant TE, Conklin HM, Wu S, et al. Late effects of conformal
radiation therapy for pediatric patients with low-grade glioma: prospective evaluation of cognitive, endocrine, and hearing deficits [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(22): 3691-3697.
[15]Gondi V, Tolakanahalli R, Mehta MP, et al. Hippocampal-sparing
whole-brain radiotherapy: a "how-to" technique using helical tomotherapy and linear accelerator-based intensity-modulated radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78(4): 1244- 1252.
[16]Ghia A, Tome WA, Thomas S, et al. Distribution of brain metastases
in relation to the hippocampus: Implications for neurocognitive functional preservation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 68(4): 971-977.
[17]Marsh JC, Herskovic AM, Gielda BT, et al. Intracranial metastatic
disease spares the limbic circuit: a review of 697 metastatic lesions in 107 patients[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(2): 504-512.
[18]Wan JF, Zhang SJ, Wang L, et al. Implications for preserving neural
stem cells in whole brain radiotherapy and prophylactic cranial irradiation: a review of 2270 metastases in 488 patients[J]. J Radiat Res, 2013, 54(2): 285-291.
[19]Marsh JC, Godbole R, Diaz AZ, et al. Sparing of the hippocampus,
limbic circuit and neural stem cell compartment during partial brain radiotherapy for glioma: a dosimetric feasibility study[J]. J Med Imaging Radiat Oncol, 2011, 55(4): 442-449.
[20]周钢, 孙彦泽, 钱建军, 等. 脑胶质瘤术后放疗中保护海马组织
的合适剂量[J]. 江苏医药, 2014, 40(10): 1137-1139.
[21]Blomstrand M, Brodin NP, Munck Af Rosenschöld P, et al. Estimated
clinical benefit of protecting neurogenesis in the developing brain during radiation therapy for pediatric medulloblastoma[J]. Neuro Oncol, 2012, 14(7): 882-889.
[22]Gutiérrez AN, Westerly DC, ToméWA, et al. Whole brain
radiotherapy with hippocampal avoidance and simultaneously integrated brain metastases boost: a planning study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 69(2): 589-597.
[23]Hsu F, Carolan H, Nichol A, et al. Whole brain radiotherapy with
hippocampal avoidance and simultaneous integrated boost for 1-3 brain metastases: a feasibility study using volumetric modulated arc therapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(5): 1480-1485. [24]Awad R, Fogarty G, Hong A, et al. Hippocampal avoidance with
volumetric modulated arc therapy in melanoma brain metastases-the first Australian experience[J]. Radiat Oncol, 2013, 8: 62-67.
[25]Prokic V, Wiedenmann N, Fels F, et al. Whole brain irradiation with
hippocampal sparing and dose escalation on multiple brain metastases: a planning study on treatment concepts[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 85(1): 264-270.
[26]Marsh JC, Gielda BT, Herskovic AM, et al. Sparing of the
sci收录hippocampus and limbic circuit during whole brain radiation therapy: adosimetric study using helical tomotherapy[J]. J Med Imaging
Radiat Oncol, 2010, 54(4): 375-382.
[27]Marsh JC, Godbole RH, Herskovic AM, et al. Sparing of the neural
stem cell compartment during whole-brain radiation therapy: a dosimetric study using helical tomotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78(3): 946.
[28]van Kesteren Z, Belderbos J, van Herk M, et al. A practical technique
to avoid the hippocampus in prophylactic cranial irradiation for lung cancer[J]. Radiother Oncol, 2012, 102(2): 225-227.
[29]Nevelsky A, Ieumwananonthachai N, Kaidar-Person O, et al.
Hippocampal-sparing whole-brain radiotherapy using Elekta equipment[J]. J Appl Clin Med Phys, 2013, 14(3): 4205.
[30]Evers P, Lee PP, DeMarco J, et al. Irradiation of the potential cancer
stem cell niches in the adult brain improves progression-free survival of patients with malignant glioma[J]. BMC Cancer, 2010, 10: 384. [31]Gondi V, Cui Y, Mehta MP, et al. Real-time pretreatment review
limits unacceptable deviations on a cooperative group radiation therapy technique trial: quality assurance results of RTOG 0933[J] Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2015, 91(3): 564-570.
（收稿日期：2015-03-30）
（本文编辑：吴莹）
郭林，殷海涛. 海马保护性全脑放疗研究进展［J/CD］. 中华临床医师杂志：电子版，2015，9（21）：3976-3981.
IgG4相关性淋巴结病与淋巴瘤
王文生
【摘要】IgG4在IgG中是最小的亚，近年来一种并不多见的以淋巴结及一系列结外部位出现硬化性损害伴随受累部位IgG4亚型浆细胞增多、血清IgG4水平升高以及经常出现自身抗体等表现为特征的系统性疾病经常被报道，该病现在一般被称为IgG4相关性疾病（IgG4-RD），对糖皮质激素反应良好；一些研究者认为IgG4-RD有可能最终发展为淋巴瘤。本综述阐述了与IgG4-RD 相关的淋巴结病变，探讨了病变淋巴结中IgG4阳性浆细胞增多的意义，同时结合文献讨论了与IgG4-RD相关的淋巴瘤以及IgG4-RD患者发生淋巴瘤风险。
【关键词】淋巴系统疾病；淋巴瘤；IgG4相关性疾病
IgG4-related lymphadenopathy and lymphoma Wang Wensheng. Department of Hematology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
Email: wangwensheng@medmail
【Abstract】IgG4 is one of the IgG subtypes, but it is the most uncommon. In recent years an relatively rare systemic disorder characterized by some manifestations that may include the sclerosi
ng lesions in a wide variety of extranodal sites, lymphadenopathy, appearance of increased numbers of plasma cells of IgG4 subtype in affected area, elevated serum IgG4 and autoantibodies may positive has been described. This disease has a good response to steroid therapy and now known as IgG4-related disease (IgG4-RD). Some researchers believe that IgG4-RD may eventually develop to lymphoma. This review described lymphadenopathy associated with the IgG4-RD, discusseed the significance of increased IgG4+
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.21.031
作者单位：100034 北京大学第一医院血液科
Email: wangwensheng@medmail
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议