一、简介
脑室外引流 (EVD) 是神经外科中最常见的外科手术之一。1744 年，法国外科医生 Claude Nicholas Le Cat 首次对其进行了描述，它通常被认为是一种挽救生命的方法，适用于各种颅内高压。计算机化传导系统的出现使得连续监测颅内压 (ICP) 成为可能，即使与脑实质内监测设备相比，它具有更高的并发症风险。颅内感染期间需要脑脊液引流可能是 EVD 的另一个指征。然而，尽管手术过程快速且相对简单，但仍存在并发症的风险，例如感染（如脑膜炎和脑室炎）、穿刺道出血以及导管本身的移位或阻塞. 中度和重度的颅脑创伤 (TBI) 的既定管理实践以通过控制颅内稳态来最大化减少继发性损伤为中心。这主要通过避免颅内压升高 (ICP) 和维持脑灌注压 (CPP) 为中心的措施实现的。现代 ICP 管理策略利用基于脑外伤基金会 (BTF) 指南的方案，逐步增加强度，直到实现 ICP 控制。颅内高压的初始药物包括镇静、轻度低碳酸血症和高渗疗法。当颅内高压对这些干预措施无效时，可以考虑包括脑脊液 (CSF) 分流、类昏迷和去骨瓣减压术在内的。
尽管是最广泛的神经外科手术之一，但当前的技术和管理实践存在很大差异，EVD 的合理管理仍然存在争议。差异性不仅来自于手术技术和术后并发症，还与放置 EVD 导管的频率、位置、使用以及拔管和引流策略有关。
然而，严重 TBI 患者的 CSF 引流管理仍然是一个有争议的话题。在此类患者中，有更多关于该主题的证据支持使用脑室外引流 (EVD)，而腰大池引流 (ELD) 作为降低 ICP 的可能方法的证据明显较少。在这方面缺乏关于 ELD 主题的文献可能是由于脑脊液控制的腰椎引流被认为是颅内压增高患者的禁忌症，因为有可能发生小脑幕疝或扁桃体疝。在过去的几十年里，研究表明，当用于准确选择的患者时，它可能是一种潜在的方法。目前，不幸的是，由于缺乏科学证据，ELD 是一种未包含在当前 BTF 指南中的方法。 本文的目的是回顾文献并根据最新建议提出 EVD 管理的实用指南。
2.方法
文献检索是使用 PubMed/MEDLINE（ ，于 2022 年 11 月 1 日访问）搜索引擎以及医学主题词 ( MeSH ) 术语进行的。《脑室外引流》《颅内压》《颅内压监测》《蛛网膜下腔出血》
《脑室内出血》《腰外引流》《脑疝》《颅脑外伤》《无创颅内压监测》和“急性脑积水”是实施的MeSH术语。我们的审查考虑了最新（2010 年至 2022 年期间）的相关文章，重点关注神经重症监护中 EVD 的适应症、时机、管理和并发症，特别关注蛛网膜下腔出血 (SAH)、严重创伤性脑损伤 (TBI) 患者) 和脑室内出血 (IVH)。儿科病例被排除在外。对文章的语言没有限制。最后，我们选择了 53 篇文章。
3.讨论
3.1.概述
一地烟灰EVD 的主要适应症是急性脑积水，这可能与不同的病理学有关，例如 SAH、脑实质内出血（伴或不伴脑室内受累）、感染、脑肿瘤和分流失败。此外，脑外伤基金会关于严重 TBI 管理的指南包括将 EVD作为手术和监测 ICP。
最先讨论的主题之一是最适合放置EVD 的环境。通常在紧急情况下，许多中心在手术室 (OR) 以外的地方进行 EVD，例如急诊室 (ER) 或重症监护室 (ICU)。多项研究（许多是回顾性研究）旨在比较在 OR 中接受 EVD 的患者与在 ICU 或 ER 中进行手术的患者的并发
症发生率。特别是， Schodel等人检查了 312 例患者，并比较了在 OR 通过机械钻孔进行常规 EVD 的患者和在ICU中使用Bolt Kit System 放置EVD。结果显示，BKS 组的术后感染率和穿刺道出血率显著降低（分别为p = 0.032 和p = 0.018）。在单卒中中心， Altschul等人，回顾性分析了 710 名接受 EVD 放置的患者的感染率。ER EVD 的感染率为 13%，而 ICU/OR EVD 的感染率为 7.7% ( p = 0.03) 。最后，在最近的一项系统评价中，根据 Kakarla 分级评分，在手术室中进行 EVD 定位的准确性优于在 ICU 中进行（84.25% 对 68.29%）。ICU EVD 的医源性出血率略高于 OR EVD（18.16% 对 17.50%）。在 ICU 中进行的脑室引流相关感染的发生率略低于 OR（7.28% 对 8.06%），这表明可能有特定的患者体会受益于 在 ICU 中放置EVD。然而，重要的是要注意，当OR放置EVD 时，总是会进行一次预防性使用抗生素，而将在ICU 中放置EVD并非总是如此，因此在OR放置EVD的感染风险较低。作为紧急和快速手术干预，EVD会在不同的环境中实施。在大多数神经外科单位，EVD在手术室实施；然而，ICU 或在特殊情况下的普通病房已被报告作为替代环境。值得注意的是，在OR外的环境放置EVD，术后感染的风险较高。因此，通常接受使用 OR 作为首选环境。
有几种材料用于 EVD 导管。主要区别在于金属针和聚氨酯导管。金属针更小 (1.2 毫米)，
需要较小的皮肤切口，聚氨酯导管更大 (3 毫米)，尖端可以放置传感器进行ICP 监测。考虑到其优势，大多数医院常规使用聚氨酯 EVD，尤其是在 IVH 或 TBI 的情况下。然而，当不需要 ICP 监测或没有脑室出血时，金属针可能是一个令人满意的选择。此外，EVD 导管可以浸渍抗生素（例如，克林霉素、利福平或庆大霉素）或涂有抗菌材料（例如，银或水凝胶）。与未涂层 EVD 相比，两者都与较低的术后感染发生率有关，抗生素浸渍或涂层导管之间没有显着差异。因此，浸渍或涂层导管的效果类似，但银涂层 EVD 略好。
3.2.蛛网膜下腔出血中的 EVD
蛛网膜下腔出血 (SAH) 是一种常见的脑血管疾病，具有很高的发病率和死亡率。在相当大比例的病例中，SAH 患者会出现急性梗阻性脑积水，可通过 EVD 置入进行。大多数作者同意将脑脊液 (CSF) 引流保持在较低水平，通过脑积水的严重程度和 ICP 调整，因为有历史科学证据表明颅内压过低会导致动脉瘤再次破裂的风险增高。
3.2.1.间歇性与连续引流
在文献中，管理 CSF 引流的两种主要公认策略是连续和间歇。间歇性 EVD 引流是一种“按
需”引流策略。EVD 保持关闭，仅当患者出现症状或 ICP 升高时才打开引流。具体而言，对于 ICU 中的患者，当记录到 ICP > 20 mm Hg 超过 5 分钟时，建议释放 CSF，并在达到正常 ICP 值时将其夹紧。对于清醒且可以进行神经学评估的患者，应根据症状确定适当的 EVD 管理。头痛、恶心或呕吐以及伤口的脑脊液渗漏是开放 EVD 引流的指征。尽管需要持续监测，但间歇性 EVD 引流不需要进一步的临床关注。在连续 EVD 引流中，引流管保持打开状态。然而，这种策略与更多的临床问题有关，如引流量、何时以及如何撤除 EVD，以及是否需要间歇性 进行ICP 监测。要释放的 CSF 量由医生设定。传统上，EVD 设置为 10 mL/h，目标是每天引流约 100–300 mL 。然后，根据神经影像学、潜在病理学和 ICP 监测调整 EVD 引流。理论上，在 SAH 病例中，连续 EVD 引流可以更好地清除 CSF，因此它可以减少血管痉挛的发生率，尽管脑室塌陷的风险更高。比较连续与间歇性 EVD 方法，在血管痉挛发生率、脑室腹腔分流术 (VPS) 依赖性和住院时间方面没有显着差异 。在一项随机临床试验中，Olson 等人发现间歇性 CSF 引流组的并发症发生率（例如导管堵塞、EVD 更换和出血）高于连续引流组，但在血管痉挛风险方面未发现显着差异。
3.2.2.快速与渐进停止引流策略
另一个讨论主题涉及引流停止策略，可分为快速和渐进 停止EVD 。尽管连续引流与快速停止引流有关，而间歇性引流与更缓慢的停止引流有关，但这些概念仍然截然不同。
快速停止引流方法 (RWA) 包括立即关闭系统。基于神经影像学和临床，神经外科医生和神经重症医师评估尝试停止 EVD 的有利时期。然后停止引流，导管仅用于监测目的。最终，可以安全地诊断和快速有症状的脑积水。RWA 的基础理论是，EVD 关闭后 CSF 压力的快速增加可能会在蛛网膜造粒中诱导 CSF 吸收通路的募集 。最终，RWA 可能会增加 EVD 早期成功停止引流的可能性。
逐渐停止引流(GWA) 需要更长时间。引流管保持打开状态，并在几天内逐渐升高。通常，当引流系统设置为高于 25 cm H 2 ubuntu 7.04O 时，然后将其夹紧并停止使用。理论依据是 CSF 压力在 2-3 天内逐渐增加可能导致生产和再吸收途径之间的逐渐再平衡 。
已经观察到比较 EVD 撤机策略的不同数据。2004 年，Klopfenstein 等人评估了 81 例蛛网膜下腔动脉瘤出血患者的 EVD 引流策略与 VPS 率和住院时间的关系。结果未显示 EVD 引流方法与 VPS 放置率之间存在任何显着关系（RWA 为 63.4%，GWA 为 62.5%；p = 0.932）。然而，RWA 与较短的住院时间相关（平均天数：GWA 为 15.8 天，RWA 为 12.
漫友商城7 天， p < 0.001）。最近，一项多中心观察研究比较了两种 EVD 脱机方法及其与 VPS 放置和住院时间的关系。该研究涉及一组 185 名需要放置 EVD 的蛛网膜下腔动脉瘤出血患者。数据分析证明，RWA 与 90 天时较低的 VPS 率相关（无 VPS：RWA 为 83%，GWA 为 69%，HR：0.52，p = 0.041 ） 。同样，停止引流尝试的次数与 VPS 的更大可能性成正比（95% CI：1.8–4.8，OR = 2.9， p < 0.0001）。相反，两种撤机策略和住院时间之间没有发现统计学上的显着差异。2018 年，德国的一项研究将 965 名 SAH 和 EVD 患者纳入并随机分为 GWA 和 RWA 组。结果显示，RWA 中的 VPS 放置率高于 GWA（分别为 93.9% 和 61.2%）。因此，统计分析证明了 RWA 与分流依赖性之间的独立关联 ( p = 0.026)。
最后，在最近的一项荟萃分析中，RWA 与较短的住院时间相关（SMD = 0.34，95% CI：0.22–0.47， I校园网管理系统平方 = 0%），而在 VPS 依赖性方面没有观察到差异（RR = 1.24，95% CI：0.99–1.55， 世界上最低的盆地I平方 = 34.6%)。一项旨在研究 EVD 引流策略效果的荟萃分析的进一步系统评价正在进行中 。
3.3.严重 TBI 中的 EVD
厦门集美大桥在 TBI 中，EVD 在 ICP 升高的情况下在 ICP 监测和 CSF 引流中发挥作用。迄今为止，没有发现评估TBI 中 EVD 适当管理的研究。在最近一项旨在比较实质内与 EVD ICP 监测的前瞻性观察研究中，使用了间歇引流。有趣的是，结果证实了间歇性 EVD 引流的益处，报告了更少的难治性 ICP 发作 ( p > 0.001) 和更好的生存率 ( p = 0.006) 。
脑外伤基金会将 EVD 在严重 TBI 管理中的双重作用定义为和监测工具。连续 EVD 引流比间歇性 EVD 引流更推荐（III 级）。
文献缺乏支持使用间歇性与连续性 EVD 引流的高质量证据。最终，全球最普遍的趋势是使用连续 CSF 引流系统。
3.4.脑室内受累的脑实质内出血的 EVD
脑实质内/脑室内出血 (IH/IVH) 是 CSF 流动阻塞和急性阻塞性脑积水的另一个原因。当医疗管理不足以降低 ICP 并且出现临床恶化时，需要放置 EVD。在神经系统状况良好的 IH/IVH 患者中早期放置 EVD 存在争议。众所周知，EVD 可降低 IH/IVH 患者的 ICP；然而，没有关于发病率和死亡率降低的统计显着数据。虽然没有可用的随机临床试验，但一
些观察性研究已经描述了在一些伴有 SAH 和 IH/IVH的患者中使用脑室内纤溶的更好结果。一项 II 期临床研究最近测试了在大量脑室内出血的情况下使用脑室内溶栓剂的安全性。特别是，对重组纤溶酶原因子 (rt-PA) 的使用进行了测试，发现每 8 小时 1 mg 的剂量可确保良好的液体清除率，而不会增加出血风险。一项分析其对临床结果影响的 III 期研究正在进行中（CLEAR III 凝块溶解：评估脑室内出血的加速消退 III 期）。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议