无抗凝 ECMO 的血栓与出血风险
山东省聊城市第二人民医院 王停停译 孙甲君审校
重症行者翻译组
摘要: ECMO 操作可出现血栓形成及出血并发症。尽管在活动性出血或出血高风险患者中可能不需要抗凝, 但大多数学会指南推荐持续全身抗凝用于预防 ECMO 管路的血栓形成。本文目的在于系统回顾无全身持续抗凝 ECMO成人患者血栓形成及出血预后。收录病例报告标准为成人(年龄不低于18岁)、接受VV-或VA-ECMO, 且没有接受持续全身抗凝24小时以上. 收集病人的人口学特征、临床资料以及 ECMO特异技术、参数。主要预后指标为: 出血发生率、 血栓形成导致更换管路系统的发生率、病人静脉及动脉血栓形成的发生率、 撤离 ECMO 的能力以及病死率。443篇文献中的34篇报告201个病人符合收录标准。大部分病人为 ARDS 或心原性休克。无全身抗凝 ECMO 运行中位时限为4.75天。27例(13.4%)患者发生ECMO 管路血栓形成, 19例(9.5%)患者发生动静脉血栓形成。66例(32. 8%)并发出血, 56例(27.9%)为大出血或严重出血。死亡40例(19%)。尽管受到回顾性资料分析及预后报道不一致所限, 但本系统回顾分析显示, 无全身抗凝与全身抗凝 ECMO 比较, ECMO管路及病人血栓形成发生率相当。
甘露消毒饮
前言
尽管经过积极脏器支持及疾病特异性, 严重心脏和/或患者住院死亡率亦接近50%。在这种情况下, 各种各样的通气及机械循环支持技术作为辅助措施已应用于临床, 包括俯卧位通气、 心室辅助装置和 ECMO。特别是 ECMO 可同时替代肺及心脏功能。美国可提供该项技术的医疗中心的数量在过去的二十年中从120家增长到接近400家。
ECMO 可提供氧合支持(VV-ECMO)或同时提供氧合支持和循环支持(VA-ECMO)。传统上, VV-ECMO 用于ARDS, 而 VA-ECMO 用于心原性休克, 但这些技术也被用于双肺支气管肺泡灌洗, 或作为心室辅助装置/心脏移植的过渡, 或用于有其他适应证的大的胸科手术[3-5]。一项最近的荟萃分析, 收录了两项大的随机对照试验和3个观察性研究, 结果显示, 与传统机械通气相比, VV-ECMO可提供显著的生存益处。有关 VA-ECMO用于心脏衰竭的资料尽管限于非随机对照队列研究, 但也显示出显著的生存益处。
然而, 由于血栓栓塞及出血并发症的频繁出现, 支持 ECMO 的声音曾一度趋于减弱。据报道, ECMO 期间所有形式出血并发症的发生率高达29%, 大出血发生率10%, 颅内出血达4-10%。出血风险归因于 病人的因素和相关因素：首先, 需要 ECMO 的病人常常是危重或大手术后的围手术期, 两种情况均与高出血风险相关；其次, ECMO 管路和泵本身亦对病人固有的凝血机制及获得性凝血机制产生不利影响。
矛盾的是, 很多相同的危险因素在 ECMO 期间可导致出血风险, 也同时增加血栓栓塞风险。危重病状态、镇静、频繁的血制品输注、非搏动性血流、血流暴露于非生物相容 ECMO 管路均可导致严重的促凝反应， 这将导致 10%-16%的患者出现ECMO 氧合器血栓形成, 从而降低 ECMO 泵功能和潜在的 ECMO 管路系统的全部更换。基于此, ECMO 操作方案常规包括应用全身抗凝, 最常用的为普通肝素, 主要目的为减少管路血栓形成, 这一措施亦为国际体外生命支持组织(ELSO) 指南所支持。
尽管有这些指南推荐意见, 但作为预先设计的研究方案和已经存在大出血的情况下, 完全没有持续全身抗凝的 ECMO 案例报道逐渐增多。为减少出血, 我们系统回顾了无全身持续抗凝ECMO 的文献，以明确这一做法的血栓及出血预后.
方法
检索策略
Ovid medline, Central 和 CDSR几个数据库作为检索库, 无时间限制, 对其他的相关文献通过 SCOPUS 手工检索。收录标准为英文、成人(不低于18岁)、 ECMO 、无全身持续抗凝至少24小时。初始全身抗凝剂弹丸式应用及皮下应用预防剂量抗凝剂(普通肝素或低分子量肝素)被允许。在 ECMO 置管期间, 经典弹丸式应用普通肝素50-100U/kg, 数小时内可从循环中清除, 预防剂量抗凝剂被大多数学会指南推荐为危重病人VTE 的预防, 且为强推荐, 中等强度循证依据，因此二者均不考虑为干扰因素.
研究选择程序
两位作者依据初筛的参考文献题目及摘要独立识别符合收录标准的研究, 所有符合以上收录标准的文献(包括会议摘要)以及随机对照研究、前瞻性研究、回顾性研究收录后进行进一步的分析。对于文献收录有分歧的, 通过两位作者沟通交流后达成共识解决。偏倚评估被认为是无关的, 因为最终纳入审查的研究主要包括回顾性个案报告和病例系列报告。
数据收集
无抗凝 ECMO 病例的基线特征包括年龄、ECMO 类型选择的指征、平均血流速、肝素涂层或其他抗凝剂涂层 ECMO 管路、其他抗血小板或抗凝剂应用的种类和频次、血制品输注的频次（包括红细胞、血小板、血浆、冷沉淀和凝血酶原复合物）、 ECMO 期间停用全身抗凝的指征、无抗凝 ECMO 运行中位时间。
主要预后为血栓栓塞并发症的发生率, 包括病人体内和 ECMO 管路内血栓形成。病人血栓形成分为静脉或动脉血栓形成, 是应用 VV-还是 VA-ECMO。重点关注需要更换 ECMO 管路任何组成部分的管路血栓形成发生率。其次为出血并发症, 包括出血部位及严重程度。出血事件根据国际血栓及止血协会所制定的标准进行分层。当出血事件的严重程度不甚明了或作者使用了其他的定义方法(如, “严重” 而不是 “大出血”), 由两位作者独立审查然后沟通达成共识解决。最后, 记录生存率及 ECMO 成功撤机率. 应用线性回归分析方法来判定单一因素和预后之间的相关性。
结果
桂枝汤煎服法总计443篇文献达到我们的初始检索标准。删除重复投稿, 筛出426篇, 最终34篇被选定为全文分析。由于缺乏多组队列试验及随机对照试验, 我们不能进行相关预后的荟萃分析. 其中32篇个案报告或病例系列报告, 2篇前瞻性单中心观察性研究。
最终201例纳入分析, 中位年龄42.5岁。VV-ECMO111例, VA-ECMO 90例。心原性休克和 ARDS 是最常见的ECMO 适应症， 其他还有 ECMO 作为移植/心室辅助装置的过渡。55.9%的研究使用了生物相容性 ECMO 管路, 大多数研究未对是否使用这项技术作出详细描述。无全身持续抗凝 ECMO 的最常见原因: 两项前瞻性单中心队列研究(72例)为计划中的研究方案，其他常见的理由为血小板减少症, 颅内出血, 和弥漫性肺泡出血。没有接受剂量全身抗凝,病例中的44.5%接受了抗血小板或预防剂量的抗凝剂。无任何全身抗凝 ECMO 运转中位时间为4.75天, 其中一例长达130天。所有纳入研究的病人无抗凝 ECMO运转时间总计为304.7天。
伯克纳血栓形成(病人体内或管路血栓形成且需要更换)的总发生率为22.6%(n=46)。静脉或动脉血栓形成9.5%(n=19), 其中大部分(n=14, 7%)为 VA-ECMO动脉事件。动脉血栓事件包括心内血栓形成(n=8)、下肢缺血(n=5)和缺血性中风(n=1)。静脉血栓事件包括5个病人(所有病人
几何布朗运动血栓事件的2.5%): 导管相关血栓形成2例、下肢深静脉血栓2例、下腔静脉血栓1例。27例(13.4%)由于 ECMO 管路血栓形成导致管路的一个部件或多个部件更换，绝大部分管路血栓事件发生在氧合器. 所有因血栓需要更换管路部件的病例均使用了生物相容性管路。
三维地图66例(32.8%)在无全身抗凝 ECMO 期间发生了不同程度的出血并发症, 其中56例(27.9%)为严重出血或大出血。手术部位出血最常见, 为34例(所有出血病例的51%), 大多数经历了再次手术止血， 仅有一例在无抗凝 ECMO 运行第四天新发生颅内出血并导致终止, 几天后由于颅内出血恶化而死亡。在所有出血病例中, 27.3%接受了抗血小板和/或预防剂量的抗凝。85例(42.3%)成功脱离 ECMO 。死亡40例(19.9%)。
作为两项前瞻性研究策略的无抗凝 ECMO亚组中, 共有72例病人, 均应用了生物相容性管路, 血栓形成事件发生率(病人或管路血栓形成)为11%(n=8); 其中, 1例(1.3%)出现基底动脉卒中, 此例病人后来被确诊为血液系统恶性肿瘤; 7例(9.7%)出现了管路血栓形成并发症。28例(38.9%)出现了出血并发症, 其中18例(25%)为大出血。值得注意的是, 大部分大出血病人为胸骨切开术后手术部位出血。死亡率达34-54%。
讨论
据我们所知, 本系统综述首次综合分析了无持续全身抗凝 VV-和 VA-ECMO 患者的血栓和出血并发症。我们发现总的血栓(病人或管路)发生率21.9%, 总的出血发生率为32.8%。病人方面血栓形成发生率为8.5%, 主要为 VA-ECMO 动脉血栓事件。少部分病人(13.4%)出现了 ECMO 管路的血栓事件从而需要更换管路一个或多个部件。大多数出血事件界定为”大出血”或 “严重出血”, 仅有一例在无抗凝 ECMO期间出现了逐渐恶化的颅内出血。阳光聊天室
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议