成年患者体外膜氧合的术中管理：心血管麻醉师协会专家共识声明-第二部分，术中管理和故障排除 翻译：张建成 徐继前医师
在心血管麻醉医师协会体外膜氧合（ECMO）工作组专家共识声明的第二部分，讨论了静脉动脉（VA）和静脉静脉（VV）ECMO在手术室的管理和故障排除。该专家共识声明介绍了VA和VVECMO患者术中监测、麻醉药物剂量和术中问题解决方法（Anesth Analg 2021;133:1478–93）。 方法学
心血管麻醉师协会质量、安全及领导委员会体外膜氧合（ECMO）工作组由12名来自美国成人ECMO中心的心血管危重护理麻醉师组成。写作组中包括一名灌注师-ECMO经理，以加强ECMO技术方面的专业知识。在创建专家共识声明的第一阶段，小组成员提出了与术中ECMO管理相关的主题。使用MEDLINE对每个主题进行文献综述，1980年以后发表的文章由小组成员自行决定纳入。查询的特定搜索词因每个主题领域而异。在完成文献综述后，小 组成员起草了专家共识声明，并提交给全体工作组审议。所有小组成员使用改进的德尔菲法进行评估，小组成员使用5分李克特量表来评估每个共识声明。≥10个工作组成员“同意”或“强烈同意”的共识声明被采用为最终的专家共识声明。所使用的方法是基于胸外科医生协会先前的专家共识声明。
术中抗凝的一般管理
只要ECMO流量足够（≥3.5升/分钟），静脉-动脉（VA）ECMO患者可暂停全身抗凝可安全维持数天，静脉-静脉（VV） ECMO患者暂停全身抗凝可安全维持更长时间。血栓形成风险受到多种因素的影响，包括ECMO持续时间、基线凝血状态和活动性感染的存在（表1）。在决定暂停抗凝方案时，应考虑潜在并发症的严重程度。当进行暂停抗凝时，接受VA ECMO的患者有动脉血栓栓塞事件的风险，而VV ECMO的患者有静脉血栓栓塞的风险。中心插管VA ECMO患者暂停抗凝的风险最大。
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如果使用肝素抗凝，且血栓形成风险低，应在重大非心脏或气道手术前暂停使用约6小时。直接静脉注射的凝血酶抑制剂应暂停类似的时间，特别是如果有器官功能障碍可能会延长药物效果。肝素诱导血小板减少症（HIT）患者正在接受直接凝血酶抑制剂，应权衡
暂停抗凝和手术中出血的风险。在存在血栓或高血栓形成风险的情况下，可能需要在手术期间继续进行低剂量抗凝，以防止氧合器和ECMO回路的凝血形成（图1）。
缩写：COVID-19，新型冠状病毒肺炎；ECMO，体外膜肺氧合；INR，国际标准化比率；VA、静脉-动脉；V-AV、静脉-动静脉；VV，静脉-静脉。
高数笔谈
高风险和低风险类别不是绝对的，必须使用临床判断。
图1.在氧合器角落里有血栓形成（白箭头尖端）。
共识声明
盖板涵
1.术前和手术中对全身抗凝的管理应由手术、麻醉科和重症监护病房团队基于病例个体化决定，并会受ECMO类型（VA还是VV）、插管方案（中央与外周）、血栓形成高风险患者和手术过程中的预期出血风险的影响。
病人转运
将患者送往手术室的团队应包括一名麻醉医师、一名ECMO专家或灌注师，以及在患者接受机械通气时的一名呼吸师。其他团队成员应根据患者的临床状态进行选择。ECMO管路通常位于床脚，循环管路安全地放置在床上，管道长度应多出至少1英尺（1到2英尺），这样ECMO泵和控制台就可以安全地移动，而不需要拔出ECMO套管。三平精神
ECMO转运团队应该有一个完善的计划来管理意外的泵故障。不同的ECMO泵有不同的电池供电时间。Rotaflow系统（Getinge组）和Cardiohelp心肺支持（HLS）系统（Getinge组）都有一个手摇泵，可在发生电故障时为泵供电。如果没有手摇泵，需要一个备用控制
台或电池。虽然在转运过程中出现电故障很少见，但如果发生泵故障，麻醉医师应准备好为患者的血流动力学和呼吸功能进行支持。因此，正性肌力药物和血管升压药在转运过程中需要备好。对于VA ECMO患者，为安全起见，应带上除颤器和除颤垫。通常，在转运过程中必须关闭热交换器，并不会导致体温过低，除非转运时间较长（例如>30分钟）。采用VV ECMO的严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的机械通气患者应使用ICU呼吸机转运至手术室。将患者改为手动式急救复苏呼吸囊（呼吸囊面罩）通气可能导致换气不足、肺不张，在某些情况下，还会出现顽固性低氧血症。在转运过程中，患者的吸入氧浓度（FiO2）应增加到1.0，以提供最佳氧合，以防意外发生呼吸机断开。
共识声明
1. 将患者送往手术室的团队应包括一名麻醉医师、一名ECMO专家或灌注师，以及在患者接受机械通气时的一名呼吸师；
2. VV ECMO的严重ARDS的机械通气患者应使用ICU呼吸机转运至手术室。
麻醉监测
除了美国麻醉师协会推荐的标准监测仪外，对于使用VA ECMO的患者，还可考虑进行脑血氧测定。脑血氧仪提供了有关脑氧合的信息，可能有助于鉴别低氧血症患者。它也适用于动脉搏动弱进行脉搏血氧测定不可靠的患者。体细胞血氧测定法采用与脑血氧测定法相同的电极片，可用于评估周围VA ECMO患者的远端腿部灌注。该传感器被放置在患者的小腿内侧或外侧。
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于莎燕外周VA ECMO患者应尽量放置右桡动脉导管，以便在从心脏排出的血液中评估动脉氧饱和度(SpO2)。同样，脉搏血氧计应放置在患者的右手、耳朵或鼻子上，目标为SpO2>90%。呼末二氧化碳（EtCO2）监测在ECMO期间检测值通常显示低于预期值，因为氧合器中的二氧化碳被去除，在VA ECMO患者中很大一部分血液绕过肺部。如果需要放置一个新的中心静脉导管来进行血管通路或中心静脉压力监测，由于中心静脉被ECMO插管占据，其位置可能会受到限制。在超声引导下放置中心静脉导管，以增加首次成功的机会。谨防中心静脉内进入气体。通过开放的中心静脉导管端口引起大量空气栓塞，已报道在一例ECMO患者。作者推测，ECMO引流管产生的负压增加了吸入空气的量。如果可能的话，在静脉插管过程中关闭ECMO回路血流可以减少空气栓塞的机会，提高患者的安全。
在VAECMO患者中放置一个新的肺动脉导管（PAC）是困难的，因为肺血流量减少，并且有相当大比例的血液绕过肺。在VA ECMO患者中，心输出量的热稀释测量没有得到验证，而且不准确，特别是当热丝穿过三尖瓣时。此外，手动注射热稀释是不准确的，因为一些注射的液体流入ECMO引流套管，而不是穿过三尖瓣。费克法心输出量测量是不准确的，因为气体交换发生在肺和氧合器。PACs可准确测量VA ECMO患者肺动脉压和肺毛细血管楔压。PACs也可用于测量脱离VA ECMO后即刻的心输出量，这可能有助于指导在这一关键时期的血流动力学干预。
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