循证医学与临床实践
定向增发
王吉耀
[概论]
一、 循证医学的定义：
循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的方法来病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。 传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医
学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和措施。
二、循证医学的历史起源：
循证医学的哲学与科学根基由来已久。作为21世纪的医学生，掌握学习现代医学模式，在临床工作中开展循证医学是十分必要的。随机对照试验是循证医学证据的主要来源。20世纪初，人类疾病的诊断与往往处在对动物的科学理论及试验工作基础上，而二者之间缺少充分科学的相关联系。随着临床医学近几十年的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人体试验，因为人体远较动物复杂，而且人体受思维、语言、社会、心理等的特殊影响，因此对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床的状况发生了疑问。许多学者认为临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美，根据临床研究结果来处理病人的观点已经形成。大样本、多中心的RCT取代了以前分散的个别的观察性研究以及临床经验总结。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，它出现不久就成为药物干预的评价基准。临床医学研究方法的显著进步已导致临床实践的巨大变化。 露露的功课
RCT是用正规的随机化方法将研究的病人分组，使每一位对象都有同等机会进入组和对照组，然后组给予需要评价的干预措施，对照组则不给予，并尽量使其他所有的非干预因素(如年龄、性别、种族及对干预因素可能有影响的其他因素)均等可比。再比较两组结果的差别，从而得出该干预措施是否有效的结论。这样做可以排除病例分配中存在的选择偏倚，平均两组已知和未知的预后因素，使两组在前有可比性。大样本使统计检验的有效性得以保证，因此其论证强度最高，结果最可信。在临床试验结果测定的评价中，不仅需要考虑的中间结果，例如血压下降程度、HBeAg阴转率、血糖控制程度、溃疡愈合率等，还应考虑到病残率、死亡率、生活质量、功能状态等健康指标。某些药物临床观察对症状和化验指标有改善，但最终并不能延长生命，甚至缩短生命。因此要确定药物的有效性，除了观察短期疗效外，还应随访其长期生存率和生活质量的优劣。
由于以下六方面的需要，使人们对开展循证医学越来越感到兴趣。
1．每日临床工作的需要：在日常临床工作中在对某一疾病作出诊断或对病人提供方案时都需要有根据。
2．需要好的证据：如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的诊断措
施。以往我们常将教科书上的意见或某位专家的意见作为指导意见。实际上许多教科书上的意见已经过时，而专家的个人意见也并不一定正确。例如用溶栓疗法急性心肌梗塞。早在70年代已有大量临床随机对照试验证明此方法在降低患者死亡率上优于对照组，但一直未被推广应用，教科书直到十年后才推荐该方法。也有些已有多篇研究证明是有害的方法由于缺乏人总结指出一直还用于病人。如用利多卡因预防急性心肌梗塞病人的室性心律失常，理论上通过控制致死性心律失常可以减少死亡，但实际结果正好相反，因此尽管在70年代起就有多项临床试验结果发现用药组死亡率高于对照不用药组，但是直到八十年代末的教科书还在推荐采用这种方法。
3．需要好的方法来整理文献提供的资料：现在世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表。有人曾统计，如每天阅读19篇文献则需要365天才能将相关领域的最新资料看完。由于每位临床医师均十分忙，没有许多时间来搜索证据、整理资料。因此希望有人能对不同临床问题收集资料，进行整理，提供证据。
4．学习途径改进上的要求：常规的继续教育项目常常不能适应临床医师对个别病人处理时碰到问题时的需要。
5．希望站在该领域前沿，不断用新的知识武装自己，消除诊断技能及临床判断之间的距离。
6．为繁忙的临床医师节约时间：为他们每天在处理病人中碰到的问题提供简单的程序得到正确的答案。
宜宾县教育网三、开展循证医学的可能性：
20世纪70年代起是知识爆炸时代，由于以下四方面的发展，为循证医学的开展提供了可能。
(一) 临床流行病提供了评价证据的方法：
小说世界临床流行病是一门科学地解释和观察临床问题的方法学，其对临床研究进行设计、测量、评价的方法在20世纪70年代起由David Sackett为首的加拿大McMASTER大学临床流行病组制订。他们对诊断、、病因、预后等临床研究和医学文献评估制订的标准已广为出版，这些标准成为日后评估证据科学性的标准，为开展循证医学奠定了基础。
(二) 开创了获得证据的方法：
1．Meta-分析：是1976年由Glass提出来的，Meta-分析通过综合多个目的相同的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统综述的一种研究手段和方法。由于Meta-分析的资料来源全面，有清晰的搜索收集资料的措施，是在批判、评价基础上收集证据，有统一的评估方法，对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计。文章的推论常建立在证据基础上，为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。由于作定量综合时增加了样本数，因此在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异增加了统计学上的把握度，增加了对作用的正确估计，有助于防止小样本导致的偏倚。通过分析可以测定及解决文献报道中矛盾的结果，研究不同文献异质性的来源和重要性，还可研究不同亚组的变化。因此Meta-分析的结果常被用作开展循证医学的证据。
2．系统综述：又称系统评价，是系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。系统综述的方法基本同Meta-分析，但比Meta-分析更为严谨，需事先订方案，进行预审，并在发表后不断更新。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的证据 tory burch sale，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。
3．Cochrane中心：90年代成立的Cochrane中心以及随后成立的Cochrane协作网，其生产、储存、传播、更新医学各领域防治效果的系统综述。Cochrane现有系统综述专业组50余个，几乎涵盖了临床医学各专业，Cochrane 图书馆光盘(The Cochrane database of systematic review, CDSR)的出版，为循证医学开展提供最新证据，保证了循证医学的顺利开展，为其迅速发展提供了最有力的支持。
(三)．二次性医学杂志的出现：90年代起全世界出现的二次杂志，是在收集原创性文献基础上，对其科学性进行评价，按照Meta分析和系统综述原则进行综合并予以发表。目前如ACP杂志( Medicine均是二次性杂志，前者从1991年起从100余种生物医学期刊中，按循证医学文献要求选择论著，对其进行摘要，并对该文献临床应用价值进行评论。双月刊，可免费获取全文。
因此通过查二次性杂志及其网络也十分容易到我们所需要的证据，同时目前广为出版的各临床学科的循证医学书籍如循证胃肠病学、循证心血管学、循证儿科学等也为开展循证医学提供了资料。
糖酒招商网(四)．制订和应用有效方法进行终生学习和改进临床实践：90年代初在国际杂志JAMA上发
表的系列文章“使用者指南”帮助临床医师进行终生学习并指导改进临床实践。1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字，1995年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法。20世纪80年代末迄今已有许多出版物陈述开展循证医学的步骤与方法，例如我国科学出版社出版的“循证医学与临床实践”用于指导临床医师在临床实践中开展循证医学。
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