远程心电监护的临床应用
石亚君
中国人民解放军总医院（301医院）
心血管疾病是危害人类生命最大的疾病之一，同时给世界各国造成巨大的经济损失。全年心血管疾病医疗费用为1300亿元人民币；死亡原因主要是患者在院外突发急性心肌梗死或恶性心律失常,失去了早期诊断救治时间,导致病情恶化,甚至现场发生心脏猝死。一个多世纪以来，无论是中国，还是工业发达国家，医疗模式---“等待”心血管病患者发病就诊，造成心血管事件发生率、死亡率、致残率持续上升。那么如何早期发现社会人的心脏事件，缩短就治时间？如何从社会人海量心电数据中获得有临床价值的数据？成为我们需要关注的焦点。 21世纪心血管医疗模式的里程碑是远程移动监测技术与云平台技术的革命性发展。已由原先的院内监护、Holter监测、事件触发监测发展为新型的远程心脏监护。时间就是生命，早期
发现干预，是降低死亡率、并发症的重要措施。在众多再灌注疗法的临床试验中, 时间延误是患者残疾、死亡、转归的重要预测因素。发病后1 h内实现再灌注, 存活率提高50 ％，3 h 内完成， 存活率只能提高23 ％ 。多项大样本研究表明，通过iHolter手段管理心衰患者可使患者住院率下降36％，可以改善临床预后，提高患者依从性，以及健康相关的生活质量，具有较好的费用-效益比。
301医院远程心电监护应用现状
2010年12月心内科全军率先引进iHolter检查项目。截止2015年9月，共戴机11324人，其中24小时9886人次，48小时340人次，72小时1098人次。解放军总医院阳性检出率在50％以上，其中ST段改变平均7.5％，室性心动过速4％，心房扑动和/或心房颤动均为5.4％。
以2013年为例，心律失常和心肌缺血的检出率如下表：
远程心电监护可以实现：24h、48h、72h连续心电监测；实时监测、自动预警及主动索取心电信息；及时反馈；缩短院前急救时间和心血管疾病一级预防。
301医院开通绿通道：
1）发现危急值；
2）立即主动监护的同时，门诊患者通知本人或家属就近就医；病房患者通知值班医生；
外高桥二期3）及时通知心内科二线值班，为急重症患者开通绿通道。
严格控制医疗质量，取得患者的充分配合，签署知情同意书，实行24小时值班制度，如有异常心脏事件发生，及时反馈患者，做好一级预防工作。
高速轴承远程心电监护的临床应用范围：
1）短暂性恶性心律失常的发现与诊断；
2）一过性、无痛性心肌缺血的发现与诊断；
3）急性心肌缺血、AMI 的发现、诊断、康复期监测；
4）心脏介入术后监测随访；
5）心脏起搏器术后监测随访；
结构设计
6）抗心律失常药物疗效监测随访；
7）干部保健监测；8）高消费阶层特殊医疗监测等。
临床研究
现有的心电监护产品无创心电监护技术可监护5-8个不同导联，持续记录24-48h，甚至7天。延长监护时程可以增加心电图异常的检出率，但同时收费也增加，经济负担加重；因此，存在经济与临床效益的矛盾，如何平衡二者之间的关系，选择合适的监护时程是本研究的重点。如何正确选择远程心电监护时程?
采用回顾性分析研究。人来源：2013年1月-12月解放军总医院心脏无创检测中心行远程心电监护的受试者（2593例，1341男性），排除标准：数据质量较差、监护时间不足24h的受试者。研究方案：根据监护时程分为24h组、48h组和72h组。比较三组间临床特征和心电监护特点（心律失常和心肌缺血）。
研究结果与结论：
分组情况如下表：
基线资料比较：
按就诊症状分类
结论1 根据主诉选择监护时程
头晕/晕厥患者 延长监护时程
心慌/心悸患者 倾向于24h监护
胸闷/胸痛患者 无明显差异
按心电监护结果比较—心率
按心电监护结果比较—心律
按心电监护结果比较—心律失常
结论2 延长监护时程有利于检出以下心律失常
湖南电力客户服务中心RR间期长间歇，房性心动过速和室性心动过速
按心电监护结果比较-心肌缺血徒手画
结论3 监护时程的长短
电报码
在检出心肌缺血中无明显差异
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