—、概述
慢性髓性白血病〔CML,常称为慢性粒细胞白血病)是 骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血 白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性 粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。9 5 %以上的患者 具有Ph染体，全部的CML都有BCR和ABL1基因重排。 以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作为一线医 治药物使CML患者的10年生存率达节日圆舞曲
85%〜90%,尼洛替尼、 达沙替尼等二代TKI 一线医治CML能够获得更快更深的分 子学反响，亦成为CML患者的一线医治药物选择。TKI 医治获得延续稳定的深度分子学反响超过2年以上的患者， 局部能够获得长期的无医治缓解〔TFR, treatment free remission,),即功能性治愈。异基因造血干细胞移植 (allo-HSCT)曾经是CML的一线医治方案，但供者X、患 者年龄、移植相关风险等多种因素限制其应用，逐渐成为TKI 医治失败或不耐受后的二线甚至三线医治选择。在CML的 医治中应该在详细评估患者的全面情况后，向其推举优先医 治药物选择，参考患者的医治意愿，进行下一步医治。 二、诊断技术和应用
〔一〕高危人的监测筛查
CML约占成人白血病的15%,全球年发病率约为
因。
2.CML与其他骨髓增殖性肿瘤鉴别
慢性粒细胞白血病与真性红细胞增多症、原发性骨髓 纤维化及原发性血小板增多症同属于骨髓增殖性肿瘤范 畴。在其发病过程及临床表现方面有着相似的临床特征， 且可以相互转化。
真性红细胞增多症以红细胞增多为突出表现，伴有红 细胞增多所致高粘血症，并多有脾肿大等临床表现；白细 胞轻度增多，但一般不超过5 0 x 1 0 9 / L；血小板也有轻 度增加，红细胞容量明显超过正常值。N-ALP高，Ph染 体或bcr/abl融合基因为阴性,95%患者检测到JAK2V617F 突变。
原发性血小板增多症以血小板增多为主〔＞450x 1 0 9 /L）同时伴有血小板功能异常。白细胞轻度增多，多在5 0x1 0 9 / L以下；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞不增多。 脾脏轻度肿大，中性粒细胞碱性磷酸酶增高，无Ph染体 或bcr/abl融合基因，约50%患者检测到JAK2V617F突变。
原发性骨髓纤维化时患者多有贫血，脾多肿大且肿大 程度与白细胞数不成比例，即脾肿大显著而白细胞仅轻度 增多，或因脾功能亢进白细胞反而减少。外周血中易见稚 嫩粒细胞及有核红细胞，原始细胞及各阶段幼粒细胞甚至 比骨髓中的比例还要多。成熟红细胞形态显著异常，有泪 滴样改变或月牙形及盔甲形等。骨髓活检有确诊价值。无 Ph染体或bcr/abl融合基因，约50%患者检测到 JAK2V617F 突变。
3.CML与其他慢性白血病鉴别
CML还应与慢性中性粒细胞白血病〔CNL）、慢性嗜酸 性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、慢性粒单核细胞 白血病〔CMML）、不典型CML相鉴别。
CNL少见，病情进展缓慢，白细胞增高以成熟中性粒 细胞为主，N-ALPrs增高，无Ph染体
或BCR-ABL融合基 因，且极少发生急性变。
嗜酸、嗜碱性粒细胞白血病分别以各阶段嗜酸性或嗜 碱性粒细胞增多为主要表现，且伴有嗜酸、嗜碱细胞形态 异常。CML急变期或加速期可发生嗜碱性粒细胞比例增 多，假设CML发生嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞急性变 时，嗜酸或嗜碱性粒细胞比例应超过3 0%,且各阶段中 幼粒、嗜酸粒或嗜碱性粒细胞比例增多，并伴有原始粒细 胞和早幼粒细胞增多。
CMML、不典型CML目前归类于骨髓增殖性肿瘤/骨髓 增生异常综合征的范畴，但其临床特点及骨髓象极似 CML, CMML除具有单核细胞增多的特点外，CMML及不 典型CML无Ph染体或BCR-ABL融合基因。
4.其他
CML的脾肿大还应与肝硬化、血吸虫病、黑热病、霍 奇金病、肝糖原累积病等引起的脾大相鉴别。CML合并脾 梗死引起的左上腹剧痛应与相关急腹症相鉴别。但由于本 病有特别血象，鉴别并不困难。
(六)CML分期埃菲尔铁塔沉思
1.慢性期
1外周血(PB)或骨髓(BM)中原始细胞＜10%o
叶国兵事件2没有到达诊断加速期或急变期的标准。
2.加速期
1外周血(PB)或骨髓(BM)中原始细胞占10%〜19%。
2血中嗜碱细胞＞20% o
3与医治不相关的延续血小板减少(＜100 x 109/L)或增高
OlOOOx 109/L)o
4克隆演变。
5进行性脾脏增大或WBC计数增高。
3.急变期
1外周血(PB)或骨髓(BM)中原始细胞＞20% o
2骨髓活检原始细胞集聚。
3髓外原始细胞浸润。
〔七〕CML预后分层
许多因素影响CML的慢性期及生存期。目前常用的评 分系统包含Sokal、Euro以及EUTOS〔表1),均以临床特
点以及血液学指标作为预后评分因素。目前无明确数据推 断三种预后积分系统的优劣，无论采取何种预后评估方 法，建议对高危的患者采纳更为积极的医治和监测。
表1 CML-CP预后评分系统
Sokal score | 低危 | 中危 | 高危 |
=exp0.0116（年龄-43.4 岁）] +0.0345（脾脏大小-7.51） +0.188（血小板 /700]2-0.563） +0.0887〔原始细胞-2.1） | <0.8 | | >1.2 |
| | | |
Euro score | | | |
0.666〔年龄250岁）+ （0.042 x脾脏大 小）+1.0956 〔当血小板＞1500 xl09/L+（0.0584x 原始细胞数）+ 0.20399〔当嗜碱性粒细胞＞3% +（0.0413 x嗜酸性粒细胞）X100 | <780 | 781-148 0 | > 1480 |
回转式压缩机 | | | |
EUTOS score | | | |
脾脏大小x4+嗜碱性粒细胞x 7 | <87 | | >87 |
| | | |
血小板计数〔xl 0 9 /L）,年龄为岁数，脾大小为肋下 厘米数，原始细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞为外周
血分类百分数。全部数据应当在任何CML相关医治开始前 获得。
四、医治
〔一〕新诊断CML-CP患者的初始医治：
CML医治经历了放疗、化疗、免疫医治、骨髓移植、 分子靶向医治等一系列医治措施，疗效逐渐提高。放疗、 化疗以改善病症为主，无法改变CML自然病程。二十世 纪七十年代异基因造血干细胞移植使得CML可以治愈， 但受年龄和供者的限制仅约三分之一患者有条件接受移 植，并且移植物抗宿主病、感染、复发一直是制约移植 疗效的三大难题。二十世纪八十年代初干扰素的应用约 可使10〜20%患者获得细胞遗传学完全缓解，以干扰素 为根底的医治成为九十年代缺少移植条件的CML患者的 医治首选。二十世纪九十年代末酪氨酸激酶抑制剂(TKI) 甲磺酸伊马替尼(Imatinib mesylate, IM)成功用于临床， 成为CML医治的里程碑，CML的医治进入了分子靶向医 治时代。2022年国际上已公认伊马替尼是途语导航CML
慢性期的 一线医治,干扰素不再推举作为CML的主要医治选择，异 基因移植退出CML—线医治。随着二代、三代TKI的出 现，CML —线医治TKI选择更多样，异基因造血干细胞 移植也成为CML二、三线医治的选择。依据患者的自身 状况及预后分层采纳个体化的恰当医治方案是提高疗
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