36云南中医中药杂志2019年第40卷第11期
运用超微血管显像技术前后对比中药熏洗及手法慢性跟腱病的研究 李律宇，廖江龙，谢向东，江波，邓力，马韵溪
(云南中医药大学第三附属医院，云南昆明650011)
摘要：目的探讨中药熏洗及手法慢性跟腱病慢性跟腱病并运用超微血管显像技术(SMI)进行前后对比的研究。方法收集2017年7月-2018年7月中云南中医药大学第三附属医院诊断的慢性跟腱腱病的患者32例。应用EI本东芝Aploi500彩多普勒超声，对32例慢性跟腱腱病恵者进行检测中医外治前后，肌腱内能量多普勤PDI及SMI血流信号改变，分析数据。结果32例恵者中，前SMI探测到血流信号者26个，血流信号显示率约81%,PDI探测到血流信号者6个，血流信号显示率14%。经过系统中医外合治方法(推拿、中药熏洗)两周后SMI探测到血流信号者13个，血流信号显示率约41%,PDI探测到血流信号者7个，血流信号显示率32%。结论中医外治法对跟腱腱病的血流信号改变明显，差异具有统计学意义(P值均＜0.01) 关键词：超微血管成像技术；慢性腱病；跟腱；中药熏洗；手法
中图分类号:R686文献标志码:B文章编号：1007-2349(2019)11-0036-03
跟腱腱病是常见的跟腱过度使用性损伤⑴，而跟腱腱病属于慢性腱病中的一种疾病，慢性腱病是一类主要以局部肿胀、疼痛、功能障碍为主要表现的肌腱疾病⑵o是运动医学的常见多发病07。在慢性腱病中还没有到明确的炎症生化与组织学证据，无法判断炎症细胞与肌腱的病变之间存在直接关系。有实验对比受损肌腱与正常肌腱，发现患病肌腱存在一定程度的新生血管和神经的增生。这一现象可以解释慢性腱病时肌腱疼痛的症状"期o抓住慢性跟腱病的这一特征，检测跟腱的新生血管数量，对血管增生(成纤维血管反应)进行评估，就可以早期发现慢性跟腱腱病，进行早期干预。
药物熏洗、手法等方式属于中医外治法范畴，主要指采用某种专用手法与药物，通过相关作用于患者病变部位肌肤，继而发挥通经贯络、调整阴阳血气的作用"勺。超微血管成像(Super Micro-Vascular Imaging,SMI)是近年新发展的一种全新的低速血流显像及微血管超声成像技术，可显示管径〉0.1mm的低速微小血管，在无需造影的情况下即可对病变的微血管进行成像⑼。
1资料与方法
1.1一般资料病例选取在2017年7月—2018年7月在
作者简介：李律宇(1975-)，男，副主任医师，研究方向：中医骨伤。
率极低。当然手术快捷、耗时短、麻醉要求低、微切口也是该术式的优势。综合上述优势，观察组的平均手术时间及术后乳房的外形优良率明显高于对照组。
肉芽肿性乳腺炎属于中医外科外吹乳痈，中医该病采用传统的内治和外治相结合的方法皿。对于成脓期乳痈，外治法采用各种方法来脓肿引流，诸如药捻子提脓祛腐，垫棉排脓等；同时配合"消、托、补”三大内治法则中透托法来托毒透脓⑸。这种内外治法结合乳痈在古代疗效很好，但现代因许多中医疮疡外用药含有汞等重金属，所以临床经常难以获得这些外用药，故目前现状为中医传统疮疡外用药很少被用。相对外治法的尴尬局面，中医内治法，尤其是托补法在临床仍被广泛使用。对于成脓期脓肿、迁延期溃疡，现代医学尚没有系统理论体系，但中医古代医家已对此有完善的理论体系，使用透托法“透毒托脓”，使用补托法“煨脓长肉”。相对于现代治法中使用类固醇激素的争论⑷，中医内治法用于成脓期肉芽肿性乳腺炎的，效果明显，易被接受。激素使用过程中出现各种不良反应，主要包括皮质功能亢进综合征(葡萄糖耐受不良、肥胖、骨质疏松及骨坏死等)、感染加重、诱发或加剧胃十二指肠溃疡等，这些是患者忌惮激素的主要原因。因此中医补托透湿法联合微创旋切术成脓期肉芽肿性乳腺炎的临床疗效显著，是一种合理优化的中西医结合方式，值得临床推广。
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(收稿日期：2019-07-30)
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云南中医药大学第三附属医院诊断为慢性跟腱病的患者32例。其中男16例，女16例。所有病例均使用目前临床常用的能量多普勒技术（Power Doppler Imaging,PDI）及较新的超微血管成像技术（SMI）两种技术进行对比研究。
1.2研究方法使用东芝公司Aplio500的彩多普勒超声诊断仪，观察中医外治法前后PDI及SMI血流信息的变化情况。使用探头频率5~14MHz，检查时，保持超声声束与肌腱垂直。检查方法：横切与纵切检查腱体末端腱腹移行处至止点下端的全程，记录腱体以及止点处肌腱的包括形态、回声、连续性；肌腱内血流情况。探头避免加压，对增厚的肌腱首先收集患者能量多普勒（PDI）及超微血管成像（SMI）血流信息，应用SMI技术探测增生滑膜内血流信号的同时，应用频谱多普勒技术检测血流信号。将中医外治法（中医熏洗、手法）干预前后的血流信号进行对比。
1.3纳入标准（1）临床表现为跟腱的疼痛、压痛以及功能受限⑵，有跟腱劳损病史。（参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医筋伤学》）；（2）中医辨证为气滞血瘀证;（3）年龄=18岁；（4）经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
1-4排除标准（1）患有皮肤疾病;（2）有肌腱断裂史;（3）有外周血管疾病史;（4）有鼻炎疾病史。关于加强网络游戏虚拟货币管理工作的通知
1.5脱落标准（1）使用中药熏洗后后出现红疹等过敏反应;（2）患者依从性差，不能耐受手法，观察数据采集不全。
1.6辨证分型标准中医辨证分型标准参考《中医病症诊断疗效标准》"气虚血瘀证”，主证：局部刺痛，痛处固定，伴有行走时疼痛加重。舌质暗或有瘀斑，舌苔白，脉弦或细涩。
1.7血流信号分级标准纳入检查结果，并参考增生滑膜内血流信号分级标准问：0级：滑膜内无血流信号;1级：滑膜内可见1-2处点状血流信号;2级：滑膜内可见3-4处短线状血流信号，未超过增厚滑膜的一半;3级：滑膜内可见树枝状、网状血流信号，并超过增厚滑膜的一半。
1.8中医外治法（中医熏洗、手法）干预方案骨折患者应用中医熏洗疗法可有效跟腱腱病慢性损伤，具有消肿止痛、行血散瘀续筋之效。处方：当归15g，苏木12g，没药10g，赤芍15g，透骨草15g，五加皮10g，桂枝10g，汉防己10g，海桐皮10g，艾叶20g，三棱30g，莪术30g。在中药加1500mL清水煎沸倒入盆中，应用局部熏洗法,30min/次, 2次/d,7d为1个疗程，共2疗程。
推拿按摩法是指通过拿捏、按揉等手法作用于病变部位从而达到疏经活络止痛的目的。推拿按摩不仅可有效改善局部血液循环，减轻疼痛，还有利于恢复肌腱功能。先在压痛点行拇指按揉法约3min；在压痛点行弹拨手法5~10min，沿肌行拿法约5-8min。2次/d,7d为1个疗程，共2疗程。
1.9统计学方法采用SPSS19.0软件包进行统计分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果环孢菌素
2.12组前后超声血流信号显示情况比较32例患者中，前SMI探测到血流信号者26个，血流信号显示率约81%,PDI探测到血流信号者6个，血流信号显示率14%；SMI与PDI成像方式、血流信号显示率比较，差异具有统计学意义（卩值＜0.01）。经过系统中医内外合治方法（推拿、中药熏洗）两周后SMI探测到血流信号者13个，血流信号显示率约41%,PDI探测到血流信号者7个，血流信号显示率32%；SMI与PDI成像方式间，血流信号显示率比较，差异具有统计学意义（卩均＜0.01）。见表1。
表1前慢性St病肌聡内能量多普勒及超声微血管
咸像血流信号显示情况（个）
检查方法
慢性跟腱腱病（前）慢性跟腱腱病（前）
有血流信号无血流信号有血流信号无血流信号能量多普勒成像1418725
超声微血管成像2661319
图1PDI像，跟骨后侧间隙增宽，肌腱分布紊乱,
提示肌腱有陈旧性损伤
图2SMI像，跟腱可见低速血流信号（1-2级），
有血管增生（成纤维血管反应）
超声可以清晰地显示:PDI组较对照组肌腱肿胀、增粗（图1），边界模糊，回声减低，此外SMI技术显示病变肌腱内低速血流信号增加（图2）。
2.22组血流信号分级情况对比慢性跟腱病肌腱内能量多普勒及超声微血管成像血流信号分级情况SMI组均明显
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大于对照组PDI组，差异具有统计学意义（x?=10.142, 0.001；P<0.01）。
3讨论
3.1中药熏洗及理筋手法对慢性腱病疗效显著由于慢性损伤积累，得不到有效的修复，致使跟腱胶原纤维超微结构发生改变，肌腱生物学性能降低，影响修复能力而产生临床症状。中医学认为，慢性跟腱病多为动负重部位的慢性劳损所致，病机为气血瘀滞不畅，经脉失养导致筋肉疼痛肿胀，活动受限。中药熏洗及理筋手法乃是中医外治法的重要手段之一，正如《医学源流论》所言:"外科之法，最重外治”。此疗法可以通改善进肌腱的有效循环血流量，启动肌腱修复机制从而缓解疼痛、改善症状。本研究病例的前后组SMI 血流信号的改变明显，可以说明中医熏洗疗法配合中医手法按摩干预慢性跟腱病是有效的，此方法具有方便，疗效显著，复发率低等优势，临床易于开展。并且利用低速血流显像及微血管超声成像技术对慢性跟腱病进行诊断及效果的判断，临床上并不多见。它较常规超声医学影像技术更为敏感，更为客观。
3.2SMI技术对低速血流信号较PDI技术敏感典型的慢性肌腱病症状一血管增生（成纤维血管反应）和肌腱钙化O 有研究表明，慢性腱病的基本病理改变是腱的成纤维血管反应，在MRI常规成像中，肌腱组织内新生血管的显示敏感性较低，不能直观的显示肌腱内血流情况。在慢性肌腱病恢复中，肌腱病变部位的新生血管和神经末梢增加mi，而新生血管和神经是引起疼痛的主要原因问。也就是说，正常
肌腱内一般是检查不到血流信号的，当肌腱岀现慢性病损的时候，肌腱内出现成纤维血管反应，因此产生疼痛。此时若能检出肌腱内的微小血流，有助于慢性腱病的诊断和。反之临床可以根据观察肌腱内的血流信号（成纤维血管反应）号分布是否减少，可作为一项客观的效果判断指标。而SMI技术可以评价组织微血流灌注，显示组织内的低速血流问。
爱在钢琴上PDI技术通常检测不到血流信号或者检测到1级信号的情况，在运用SMI技术后，由于敏感度的增加，通常可以检测到1级血流信号或者检测到2级信号,SMI技术较PDI敏感度更高W
3.3SMI较MRI检查方便灵活、实时动态彩多普勒超声检查早已运用于肌骨邻域，相对MRI对肌腱内钙化成分显示的敏感性更高，对急慢性期腱病的诊断敏感度总体上是优于MRI的。MRI因其能够清晰显示软组织病变而成为无创性影像诊断方式。但临床上并不能将MRI作为常规检查，进行有价值的评价。成像时患者体位的摆放，以及较高的检査费用，检査用时较长，限制了MRI的广泛应用。而超声检査因其简便灵活、无创、实时动态、费用较低和显著提高的探头分辨力，特别是在诊断应用SMI技术中越来越为广泛。SMI技术在诊断评估慢性腱病中病中因其对低速血流信号敏感，具有较高的应用价值问。
综上所述，在慢性跟腱病中运用超微血管显像技术进行早期诊治是一种很好的方法。
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(收稿日期：2019-09-09)
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