（2021版）
沈阳市装备制造工程学校营养风险是指现存或潜在与营养因素相关的导致病人出现不利临床结局的风险。营养风险是一个与临床结局相关联的概念，其重要特征是营养风险与感染性并发症发生率、住院时间、成本-效益比等临床结局密切相关。营养风险筛查是营养的基础，目前常用的营养风险筛查工具为营养风险筛查量表（NRS2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评定-简表（MNA-SF）。NRS2002基于较强的循证证据，被国际上多个营养学会推荐为住院病人营养风险筛查首选工具，其优点为具有循证基础，应用相对简单、易用，目前已广泛应用于我国临床实践。
NRS2002主要包括三方面内容：（1）营养状况受损评分（0～3分）。（2）疾病严重程度评分（0～3分）。（3）年龄评分（年龄≥70岁者加1分）。总分为0～7分。NRS2002评分≥3分作为存在营养风险的指标，<3分表示不存在营养风险。临床实践证明，NRS2002评分能较客观地反映胃肠外科病人的营养风险，并与病人预后密切相关，对存在营养风险的病人进行营养可降低并发症尤其是感染性并发症发生率。
推荐意见1：病人就诊后应尽早完成营养风险筛查，对有营养风险者应进一步实施营养评定和营养不良诊断，根据营养风险筛查及营养状况结果确定营养计划。首选NRS2002作为营养风险筛查工具。（证据级别：高，推荐强度：强）
二、营养评定及营养不良诊断
营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定以及多项综合营养评价等主客观方法，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养疗效。理想的营养评定方法能够准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。营养评定方法有多种，每个评价方法均存在一定的局限性。对于胃肠外科病人，体重、BMI、去脂体重指数（FFMI）变化及主观整体营养评估量表（PG-SGA）对预测住院时间、并发症的发生及死亡风险表现出了良好的精度。体重变化通常是由 于机体组成改变造成，3～6个月内非自愿的体重减轻是评定机体营养状况非常有价值的指标，体重减轻<5%属轻度营养不良，体重减轻>10%则为重度营养不良。BMI被公认为反映营养不良及肥胖症的可靠指标，BMI可以对不同性别、年龄人进行比较。FFMI是良好的营养状况评定指标，与外科或重症病人临床结局密切相关。研究发现，骨骼肌含量减少对手术病人临床结局产生不良影响，骨骼肌消耗可作为评估病人营养风险的良好指标。恶性肿瘤病人骨骼肌含量较BMI能更好地预测其生存期，可指
导病人计划的制定。PG-SGA具体内容包括对体重变化、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面需要、体格检查等7个方面进行评分，A级为营养良好，B级为轻至中度营养不良，C级为重度营养不良。大量临床研究证明，PG-SGA对住院时间、病死率和并发症发生率有着良好的预测精度，因而成为目前国际上常用的综合营养评定方法和工具。
推荐意见2：营养评定指标主要包括体重变化、BMI、FFMI,PG-SGA是临床常用的综合营养评定方法。（证据级别：高，推荐强度：强）
营养不良评定标准内容有5项，分别为3项表现型指标（非自主性体重丢失、低BMI、肌肉量降低）和2项病因型指标（食物摄入或吸收降低、疾病负担或炎症）。营养不良诊断至少需要符合l项表现型指标和1项病因型指标，再根据3个表现型指标对营养不良严重程度进行分级（表1）。GLIM标准的建立使全球不同国家、地区对营养不良诊断有了统一的定义和诊断标准，同样适合胃肠外科病人。推荐意见3:GLIM标准是国际上最新的营养不良诊断方法，推荐用于胃肠外科病人。（证据级别：中，推荐强度：一般）
表1 营养不良严重程度分级标准
三、营养通则
1 营养适应证销售具备的素质
外科病人是否存在营养风险与围手术期并发症发生率、住院时间及病死率等临床结局密切相关，对存在营养风险的胃肠外科病人进行营养可降低并发症尤其是感染性并发症发生率。营养不良损害机体组织、器官生理功能，增加手术危险性、术后并发症发生率及病死
率，营养状况是独立的预测围手术期并发症发生率和病死率的有效指标。
推荐对满足以下1条的胃肠外科病人应实施营养。（1）既往6个月内体重下降>10%。（2)BMI<18.5。（3)NRS-2002评分≥5分，或SGA评级C级以上。(4)无肝、肾功能异常情况下血浆白蛋白<30 g/L。合理的营养可改善营养不良病人的营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和器官及组织功能，提高对手术创伤耐受性，减少或避免术后并发症并降低死亡率。中、重度营养不良病人接受营养可有效地降低并发症和死亡率，缩短住院时间。
为什么说改革是中国的第二次革命
推荐意见4：对存在营养风险和营养不良的病人，建议进行围手术期营养。（证据级别：高，推荐强度：强）
营养状况良好或无营养风险病人一般可以耐受手术创伤，无需营养。轻度营养不良且手术创伤较小病人，若手术后早期能够进食，同样无需围手术期营养。然而，部分胃肠手术病人由于疾病状况、较长时间禁食、手术并发症等原因，围手术期无法经口进食时间较长，营养状况较差，机体瘦组织消耗明显，增加手术风险、手术后并发症及病死率。因此，对有高营养风险或5～7 d无法经口饮食的胃肠手术病人应进行营养。
充足的能量和蛋白质是影响营养疗效和临床结局的重要因素，热卡及蛋白质不足会造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，进而影响病人预后。欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）推荐对存在营养不良和营养风险，以及预计围手术期无法经口进食>5 d，或无法摄入能量或蛋白质目标需要量50%的时间>7 d的病人，应进行营养。合理的营养可改善病人的营养状况、降低机体组织消耗和提高手术耐受性，有助于病人安全度过手术创伤所致的应激反应期，降低围手术期并发症发生率，维持机体有效的代谢和组织器官功能。
推荐意见5：对于预计围手术期不能经口进食时间>5d，或无法摄入能量或蛋白质目标需要量50%的时间>7 d，以及围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险病人，推荐营养。（证据级别：中，推荐强度：强）
2 能量和营养底物需求
许亚伟
充足的能量和蛋白质是影响营养效果和临床结局的重要因素，能量及蛋白质不足可造成机体组织消耗，损害器官结构和功能，影响病人预后。胃肠手术病人每日能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值，以保持能量平衡。采用间接测热法测定机体静息能量消耗值是判断病人能量需要量的理想方法，可通过测定病人实际能量消耗值以指导病人的能量供给，应用间接测热法指导营养可避免过度喂养或喂养不足。临床上大多数情况下无条件直接
测定病人的能量消耗值，可采用体重公式计算法估算机体的能量需要量。对非肥胖病人，25～30 kcal/（kg·d)(1 kcal=4.184 kJ）能满足大多数手术病人的能量需求，对于BMI≥30肥胖病人，按照正常能量目标量的70%～80%供给。
机体处于创伤、感染等应激状态时，蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量将相应增加。在提供足够能量前提下，足量蛋白质供给可纠正负氮平衡、修复损伤组织、促进蛋白质合成，改善病人预后。相比单纯能量达到目标需要量，能量和蛋白质均达到目标需要量可明显降低危重病人的死亡风险。对大多数择期手术胃肠疾病病人提供1.2～1.5 g/（kg·d）蛋白质能达到理想的效果，接受大型手术或处于重度应激反应病人对蛋白质的需求量更高，按照1.5～2.0 g/（kg·d）补充蛋白质，效果更佳。
推荐意见6：围手术期病人能量目标量首选采用间接测热法进行实际测定，无法测定时可按照25～30 kcal/(kg·d)提供能量；蛋白质目标需要量为1.2～1.5 g/（kg·d）。（证据级别：高，推荐强度：强）
维生素和微量元素在维持机体正常代谢、促进生长发育和维持机体生理功能方面发挥着重要作用，由于其不能在体内合成或合成量不足以满足机体需要，所以需要由外源性补充。如果长期缺乏某种维生素或微量元素，将导致维生素或微量元素缺乏症，产生相应的临床症状。临床上，对严重营养不良、长期禁食或胃肠减压、肠梗阻、剧烈呕吐或慢性腹泻、全胃切除或空肠切除以及长期肠外营养（PN）的病人，应重视维生素B1补充，预防韦尼克脑病发生。胃切除尤其是全胃切除术后病人，维生素B12、叶酸、铁、钙、胆固醇、维生素D缺乏以及缺铁性贫血的发生率较高，主要原因是胃酸分泌减少及内因子缺乏、胃功能障碍、吸收不良、胃肠转运过快、细菌过度生长以及口服补充不足。胃癌病人全胃切除术后有必要常规补充维生素B12，可有效维生素B12缺乏，且口服与肌肉注射同样有效，可迅速升高血清维生素B12浓度，改善病人临床症状。此外，胃切除术病人代谢性骨病的发生率也很高，主要是由于钙、维生素D摄入量减少和吸收障碍。因此，胃切除术病人应注意预防性补充钙或维生素D，服用富含钙的食物，例如牛奶、奶酪、沙丁鱼和深绿叶菜。目前，尚无有关胃切除术病人补充钙或维生素D的指南，推荐每天补充含有250 mg钙和400 IU维生素D的复合维生素片。对重度代谢性骨病病人，应考虑使用钙剂、维生素D、双膦酸盐和重组甲状旁腺激素。
冷沉淀凝血因子推荐意见7：长期禁食或接受PN病人应补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体缺乏维生素及微量元素。（证据级别：高，推荐强度：强）
推荐意见8：对于胃大部切除或全胃切除病人，应注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙
和维生素D。（证据级别：中，推荐强度：一般）
3 营养方式和途径
围手术期营养方式包括营养咨询、口服营养补充（ONS）、肠内营养（EN）和PN等方式，各有其适应证和优缺点，应用时往往互相配合、取长补短。对能经口进食的营养不良或存在营养不良风险病人，除增加经口饮食外可提供ONS。对ONS无法达到目标量或无法经口进食病人，先通过管饲进行EN。当EN无法满足机体的能量及蛋白质目标需要量时可行PN补充。如果无法实施EN或营养需要量较高，以及希望在短时间内改善病人营养状况时，则应选用PN。
推荐意见9：营养推荐首选营养咨询和ONS；若营养咨询和ONS无法满足机体营养需求可应用EN；若EN不能满足机体营养需求，则应联合应用PN或选择PN。若病人需要营养但存在EN禁忌，推荐尽早开展PN。（证据级别：高，推荐强度：强）EN管饲途径有鼻胃十二指肠管、鼻空肠管、胃或空肠造口等，具体投给途径选择取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及机体胃肠道功能状况，临床上应根据具体情况进行选择。鼻胃管符合生理，置管技术简单，方便早期开始营养，绝大多数病人都能适用、耐受，只有当胃喂养难以耐受或病人有高吸入风险时才转换为幽门后置管。应用鼻胃管或鼻肠管时间>4周，会导致鼻部黏膜糜烂、鼻窦炎、食管溃疡或梗阻等潜在并发症。因而对需要长期喂养病人可根据需要选择通过内镜、放射辅助或手术行胃造口、空肠造口置管，进行EN。
推荐意见10：围手术期EN应先选择经鼻胃管或鼻肠管喂养，如预计喂养时间>4周，建议通过胃或空肠造口置管。（证据级别：中，推荐强度：一般）
永不停跳的舞步
4 术前代谢及营养
术前长时间禁食可导致内环境稳态失衡、分解代谢增加、糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡及糖耐量下降。此外，术前长时间禁食、禁饮可损伤线粒体功能和胰岛素敏感度，产生胰岛素抵抗，加重围手术期不适感，机体对手术反应性及顺应性降低，手术期间及术后机体应激反应增强，不利于术中和术后的容量管理。因此，手术前应缩短禁食、禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水，降低病人饥渴感，提升舒适度，病人活动能力更好，在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。相关指南均推荐对无胃肠道动力障碍病人可以正常饮食至术前1 d，麻醉前2～3 h饮用一定量的含碳水化合物饮料，能
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议