护理查房 神经外科 段小红 2013-9-26
一、病例介绍
1、现病史：患者杨兴杰，男，52岁，因头痛4天于2013年9月8日8:59步行入院。4天前患者无明显诱因下出现头痛，集中于前额部，胀痛，呈持续性，伴有头晕，自感恶心，但无明显呕吐。无呼之不应，肢体抽搐及大小便失禁等现象。后患者就诊于当地医院，行头部CT（外院，2013-9-7）示：鞍区占位，顶骨小骨瘤。为求进一步，就诊于我院，收入我科。患者自起病来，精神欠佳，二便正常。
2、既往史：既往体质一般，有高血压病史，最高180/90mmHg，自服“硝苯地平”，血压控制可。有腰椎肩盘突出病史。
3、查体：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：138/96mmHg。体重：69kg。神志清楚，对答切题，记忆力、理解力、判断力等基本正常，查体合作。双侧瞳孔等大形圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，视力、视野粗测未见明显异常。眼球活动充分，未见
网页没有地址栏眼球震颤。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧病理征为引出。颈软。无泌乳。
4、辅助检查：行头颅MRI检查（示鞍区占位：垂体瘤？顶骨骨瘤） 二、概述
脑垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。约占颅内肿瘤的１０％，此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。好发年龄为青壮年。90％为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。多数为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。
三、临床表现,
1. 激素分泌过多症候：
（1）PRL瘤：女性多见，典型表现为闭经、溢乳、不育。男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等。
（2）GH瘤：未成年病人可发生生长过速，巨人症。成人以后为肢端肥大的表现。 jy银行
（3）ACTH瘤：临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血 质、皮肤紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，有的病人并有高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等。
（4）TSH瘤：少见，由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多，引起甲亢症状。
（5）FSH/LH瘤：非常少见，有性功能减退、闭经、不育、精子 数目减少等。
2. 激素分泌减少
某种激素分泌过多干扰了其他激素的分泌，或肿瘤压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺功能减退（最为常见）、甲状腺功能减退（次之）、肾上腺皮质功能减退。
1、经颅手术：适合于体积巨大、哑铃型、肿瘤向鞍旁生长者。近20年来，由于经蝶入路
垂体瘤切除术的普及，经颅手术的比例逐渐减少，一般在５％左右。但该入路创伤明显较经蝶手术为大，时间长。
2、经蝶窦入路手术：适应症：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤；部分类型的垂体巨大腺瘤（主要向鞍上或鞍后上伸展者）；视交叉前置者；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者；脑脊液鼻漏
禁忌症：有鼻部感染、蝶窦炎鼻中隔手术史（相对）；巨大腺瘤明显向侧方、向额叶底、向鞍背后方发展者（相对）；有凝血机制障碍或其他严重疾病者股份制商业银行
3、经内窥镜垂体瘤切除术：是近年来发展应用是近年来发展应用的一种手术方式。它从一侧鼻孔将一根内窥镜插入，直达肿瘤区域，可以发现一般手术显微镜无法观察到的结构。在神经外科中是一种安全、有效的手术方法。但内窥镜本身直径较粗，视野仍嫌狭小，变角度能力较差，对于出血比较多的肿瘤，处理很困难，影响手术操作，仍是需要解决的问题。
五、并发症
（1）尿崩症
（2）中枢性高热
（3）脑脊液漏
（4）高血钠
（5）低血钠
（6）高血糖等
六、护理诊断/问题
术前
舒适的改变 与颅内压增高有关
知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识
焦虑 与担心疾病预后有关
术后
体液不足 与呕吐及应用脱水剂等有关
潜在并发症 颅内出血、尿崩症、水电解质紊乱、脑脊液漏、垂体功能低下、感染
七、护理措施
术前
严密观察生命体征，发现病情变化及时处理。病人有视力、视野障碍者外出时有专人陪伴。主动关心安慰病人，提供本病治愈病例的相关信息，激发病人治愈疾病的信心。给予相应的护理，以减轻不适感。向患者讲解疾病的相关知识及注意事项。
术后
1、严密观察病情，包括生命体征、神志、瞳孔及术口敷料有无渗出，准确记录尿量，出入液量等；
2、体位，麻醉未醒，应去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物引起误吸、窒息。清醒后予平卧。拔出鼻腔填塞沙条后，若无脑脊液鼻漏，2—3天可取半卧位；
3、饮食，麻醉清醒后4—6小时内禁食、禁饮，以免进食引起呕吐。患者完全清醒后，如无呕吐，可少量进食流质，逐渐过渡到半流---软食—普食。观察病人是否出现腹胀，呕吐物是否为咖啡，大便颜是否正常，防止消化道出血；
4、预防并发症
（1）颅内出血，常发生术后24小时内。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。
（2）尿崩症：易诱发低钾血症/低钠血症。表现：病人出现多尿、多饮、口渴，24小时尿量大于4000ml，或每小时尿量大于250ml持续2小时，尿比重小于1.005。应准确记录24小时出入量。连续2小时尿量大于250ml/h、尿比重小于1.005，应通知医生，遵医嘱用药控制尿量；
尿崩症的观察与护理
尿崩症是垂体瘤术后最常见的并发症,术后尿崩症的发生是因手术牵拉或损伤了垂体后叶、垂体柄或下丘脑，影响了抗利尿激素转运和释放，致肾小管浓缩功能障碍而引起，且多为一过性,见于术后 3h。每小时尿量>300ml或 24h尿量 >5000ml,尿比重 <1.005者,即可诊为尿崩症。
临床多表现为连续 2～3h尿量增多,且每小时尿量 >300ml,尿淡,为无水样,病人有口渴、多饮,血液化验指标异常。
对于尿崩症患者需严密观察其尿量和尿的变化。询问口渴程度、饮水量,严格记录每小时尿量和 24h尿量,测量尿比重。若出现连续 2h以上尿量增多,且每小时尿量 >300ml时,应及时报告医师积极对症补液。
密切观察病人的神志、生命体征和脱水征象表现,如皮肤干燥、弹性差、烦躁多饮等,每日或隔日查电解质，及时了解检验结果，注意水电解质紊乱和低钠血症的纠正，为提供依据。准确记录 24出入量,注意保持出入量平衡，严格及时按医嘱输液。
轻度尿崩可以根据医嘱口服双氢克脲噻或弥凝；较重尿崩可以给予垂体后叶素，持
久者可给予鞣酸加压素肌注，以控制尿量;在尿量基本正常后改服用双克或弥凝,并观察用药后的反应。同时补充丢失的钾、钠等无机盐，指导患者多饮用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质，还需多饮淡盐水，多食咸菜等钠高的物质，以配合药物。
（3）观察病人皮肤弹性，意识、生命体征变化。如出现意识淡漠，可考虑低钾血症/低钠血症。
（4）鼓励患者进食含钾、含钠高食物，如香蕉、桔子、咸菜、盐开水等。
（5）按时输液，禁止摄入含糖液体，防止渗透性利尿，加重尿崩。
（6）水电解质紊乱，病人多尿、尿崩，尿中排钠增多，同时钾丢失亦多，需经常监测血钾、血钠浓度，注意定期行血生化检查。 对一些中或重度缺钠的病人，常须静脉输入高浓度盐水溶液。如3%或5%高渗盐水溶液。
（7）脑脊液鼻漏，密切观察脑脊液鼻漏的量、颜、性质，并及时报告医生处理。术后如出现脑脊液鼻漏应采用平卧位。及时以盐水棉球清理鼻腔陈旧血迹，禁止用棉球、沙条、卫生纸填塞鼻腔及冲洗鼻腔，防止逆行感染。交待患者保暖。避免咳嗽、打喷嚏，防止高
俄罗斯变速器压气流的冲击加重漏口损伤。
（8）保持大小便通畅，避免用力排便，以免使颅内压升高。
（9）垂体功能低下，患者出现嗜睡、意识不清、体温不升、血压下降，及时通知医生，遵医嘱予激素替代，定时复查激素水平来指导用药。
（10）防止感染，监测体温，口腔护理2—3次/天，遵医嘱合理使用抗生素。
八、出院指导
鼓励患者多进食高蛋白、营养丰富、易消化饮食，增强机体抵抗力，促进康复。指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质。垂体功能障碍病人遵医嘱坚持激素替代，切不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药。如出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐，尿崩症等异常，应及时就诊。术后3—6个月行CT或MRI复查。
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