文章属性
∙【制定机关】鹤壁市人民政府办公室
∙【公布日期】2022.03.28
∙【字 号】鹤政办〔2022〕10号
∙【施行日期】2022.03.28
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
鹤壁市人民政府办公室关于加强医疗保障基金监管制度体系建设的实施意见
鹤政办〔2022〕10号
为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（豫政办〔2021〕34号），健全基金监管机制，提升基金监管水平，保障基金安全运行，经市政府同意，提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特社会主义思想为指导，加快推进医疗保障基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，保障医疗保障基金安全运行，促进我市医疗保障事业持续健康发展。
（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。
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（三）主要目标。到2025年，基本建成医疗保障基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。
二、明确监管责任
（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医疗保障基金监管党建工作领导体制和工作机制。医保部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，压实基层党员干部工作责任。完善公立定点医药机构领导班子及成员特别是主要负责人监督约束机制，加强其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管防线。（责任单位：市卫生健康委、市医保局，各县区政府、管委）
（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为。增加市司法局、市审计局、市乡村振兴局、市政务服务大数据局、鹤壁银保监分局为鹤壁市医疗保障工作联席会议成员单位，统筹协调重
大行动、重大案件查处等工作。强化医保部门监管主体责任，落实其他部门协同监管责任。（责任单位：市发展改革委、市公安局、市民政局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市医保局、市乡村振兴局、市政务服务大数据局、市税务局、鹤壁银保监分局，各县区政府、管委）
猫课堂实录 （三）加强行业自律。医药机构和医药行业组织要加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束。卫生健康部门要制定完善医药卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准。药品行业协会应建立健全行业规范，推动行业诚信体系建设，引导和督促会员严格遵守法律、法规、规章、标准和规范，依法开展药品生产经营等活动，促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，认真学习法律法规和医疗、医保政策规定，履行行业自律公约，自觉接受卫生健康、市场监管、医保等部门监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）
（四）强化社会监督。鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。医保部门应当通过书面征求意见、召
开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。（责任单位：市委宣传部，市医保局，各县区政府、管委）
三、建立健全监管机制体制
（一）健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，制定随机抽查事项清单、工作规则，建立完善检查对象和执法检查人员名录库，依法运用随机抽查结果。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公正、公平。全面落实行政执法责任制，推行服务型行政执法，规范执法权限、程序和处罚标准。积极引入第三方力量参与基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推进按服务绩效付费，提升监管专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市公安局、市财政局）俄罗斯性格
（二）完善智能监管制度。高起点推进医保标准化和信息化建设，统一医保业务标准和技术标准，严格落实政务信息共享要求，加强部门间信息交换共享，确保信息互联互通。建立统一的医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，实现基金监管从人
工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库。开展药品、医用耗材进销存实时监管。推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，推进定点医药机构医保智能场景监控全覆盖。（责任单位：市发展改革委、市财政局、市卫生健康委、市医保局、市政务服务大数据局、市税务局）
（三）落实举报奖励制度。医保和财政部门严格落实并不断完善举报奖励制度，及时兑现奖励资金，激励众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强举报人隐私保护。（责任单位：市医保局、市财政局）
（四）建立信用管理制度。制定医疗保障信用管理办法，建立定点医药机构、用人单位、参保人员医保信用信息采集、信用评价和应用机制。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价、绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。建立医保领域守信联合激励和失信联合惩戒对象名单
制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。定点医药机构要建立健全信息报告制度，定期向医保部门报告药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及财务信息等，并对其真实性和完整性负责。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市发展改革委、市市场监管局）
（五）健全综合监管制度。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制，推行网格化管理，推进信息共享和互联互通，建立部门联动机制，形成监管合力。依托省数据共享交换平台，对查实的欺保行为，各相关部门要按照法律法规和职责权限对有关单位和个人从严处理。医保部门负责研究制定基金监管相关政策并组织实施；对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理；根据基金运行状况，综合分析研判，及时调整待遇政策；依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；牵头研究制定相关办法，对落实集采、控费、价格、管理等医保政策不力的医疗单位实行惩戒。发展改革部门负责把医保信用体系纳入全市信用体系统筹建设，协助推动实施医保信用联合奖惩工作机制。公安部门负责依法查处打击各类欺保等违法犯罪活动，加强与医保部门的协作配合，对移送的涉嫌欺保犯罪案件线索开展侦查，对医保部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持。财政部门负责对医疗保障基金实行收支两条线管理的情况进
行监督检查，按需安排举报奖励资金。卫生健康部门负责加强对医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，对医疗机构的违法违规行为依法依规严厉查处。审计部门负责对各有关部门执行国家、省、市医疗保障政策情况以及医疗保障基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理，加强药品流通监管、规范药品经营行为，组织整顿和规范药品市场秩序，加强对零售药店的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。民政部门负责向医保部门提供火化数据信息台账。司法行政部门负责指导、监督全市医保行政执法工作。人力资源社会保障部门与医保部门做好参保信息共享，在社保卡管理、应用和服务方面加强沟通衔接，对违规医务人员职称评定、专家评审方面予以限制。乡村振兴部门要加强与医保部门信息共享和比对，通过全国防返贫监测信息系统，实现信息互联互通。政务服务大数据部门负责统筹保障医保智能监管系统建设的网络及云资源等基础环境支撑，协调推进相关信息共享及业务协同工作。税务部门依法对参保单位、参保人员应缴纳医疗保险费进行征缴管理，与医保部门做好征缴信息共享。银保监部门督促商业保险公司建立完善内控制度，依法对承办大病保险的商业保险公司落实商保相关法规、制度情况进行检查，与医保部门做好信息共享。（责任单位：市发展改革委、市公安局、
vaio sz市民政局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市医保局、市乡村振兴局、市政务服务大数据局、市税务局、鹤壁银保监分局，各县区政府、管委）
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