《伤寒论》《金匮要略》
【原文】伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩［1］，脉沉紧，发汗则动经［2］，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤［3］主之。（伤寒论：67）
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术 甘草（炙）各二两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
注释：
［1］起则头眩：谓患者坐起或起立时即感到头晕目眩。起，指体位变化时。［2］动经：伤动经脉之气。
［3］茯苓桂枝白术甘草汤主之：应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。
【功效配伍】
茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾，利饮平冲。方中茯苓甘淡健脾，淡渗水饮，引逆气下行；桂枝辛甘温，通阳化气，降逆平冲；白术甘苦温，健脾利水，燥湿化饮；炙甘草益气健脾。本方甘能补脾，淡能利饮，苦能燥湿，辛温能通阳，方性平和，共奏温阳健脾、利饮平冲之功。 洞察号登陆火星上四味药，水煮去滓，分三次温服。
【方证论治辨析】
茯苓桂枝白术甘草汤治脾虚水气上逆证。症见伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧。若发其汗，则身体振振动摇。
太阳伤寒，法当汗解，医误用催吐，或攻下法，损伤脾胃阳气，致运化不利，水饮停留。水饮停于心下，故心下逆满；胸阳不振，中焦水饮乘虚上逆，故有气上冲胸之感。脾主升，
胃主降，脾虚不能升清阳，胃虚不能降浊阴，浊阴上蒙清窍，故坐起或站立时，即感头晕目眩。沉脉主里主水，紧脉主寒，脾胃阳虚，水饮内停，故脉沉紧。治用茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾，利水平冲。此证若再误用发汗，必汗出阳气更虚，经脉失之煦养，加之水湿浸渍筋肉，故身体振振动摇，不能自持。 【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤［1］主之。（金匮痰饮：16）
苓桂术甘汤方
茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
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注释：
［1］苓桂术甘汤：即茯苓桂枝白术甘草汤的简称。方中白术药量及方后语与《伤寒论》稍有不同。
苓桂术甘汤治痰饮，脾虚停饮证。症见心下有痰饮，胸胁支撑胀满，目眩。痰饮停留心下
胃脘，·波及胸胁，气机升降受阻，胃失和降，饮邪上逆，则见胸胁支撑胀满；脾虚饮阻，清阳不升，浊阴不降，则头目眩晕。治宜温阳健脾化饮，方用苓桂术甘汤。
腓骨小头【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸［1］亦主之。（金匮痰饮：17）
注释：
［1］肾气丸：见经方补益剂。
苓桂术甘汤治微饮，脾虚停饮证。症见短气有微饮。
微饮，即饮邪轻微者，或指水饮潜伏而平时症状不显现。短气有微饮，短气是微饮之症，微饮是短气之因，饮虽轻微，但影响脾胃气机升降，呼吸之气出入不利，故短气。治应从小便祛除水饮，方用苓桂术甘汤温阳健脾利饮；若肾气虚者，方用肾气丸温肾阳，利水饮。
【用方思路】
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风切变
苓桂术甘汤是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方，也是温阳化饮的代表方。本方药物看似平淡无奇，但功效不凡，此乃集温化、发散、健脾、利饮于一方，不用刚燥，不用柔补，和解之意尽显其中。临证治上焦胸中痰浊壅塞者，可合栝楼薤白半夏汤化裁；治中焦阳虚饮盛者，可合人参汤或二陈汤化裁。临床用本方慢性支气管炎、肺心病、高脂血症、冠心病、心包积液、慢性心功能不全、内耳性眩晕、慢性胃肠炎、急性羊水过多症等疾病。
【医案举例】
（1）陈修园医案：
诊得虚脉细无力，气促而喘，呼气短不能接济，是为虚候，师长沙法，拟用苓桂术甘汤治之。白茯苓四钱，白术二钱，川桂枝二钱，炙甘草一钱一分。
［陈修园.南雅堂医案·喘哮门.北京：人民军医出版社，2009：49.］
（2）谢映庐医案：
王毅垣先生，平日操劳（劳倦思虑，俱伤脾气），素有痰饮，稍饮食未节，或风寒偶感，必气喘痰鸣。十余年来，临病投药，无非括痰降气之品。迩来年益就衰，病亦渐进。值今秋尽，天气暴寒，饮邪大发，喘息不休，日进陈、半、香、砂之属，渐至气往上奔，咽中窒塞，喉如曳锯，密室中重裘拥炉，尚觉凛凛，痰如浮沫，二便艰涩。余见其面赤，足胫冷，阳被阴逼外出。两人靠起扶坐，气逼咽嗌，不能发声，脉得左手沉涩，右手缓大。因思喘急沉涩，已属败症，且四肢虽未厥逆，而足胫已冷，实未易治。继思胸中乃大空阳位，今被饮邪阴类僭踞，阴乘于阳，有地气加天之象，急以仲景苓桂术甘汤加附子一两，连进二剂，病全不减。再诊，左涩之脉，已转滑象，而右大之形，仍然如昨。乃知中土大虚，不能制水，饮即水也。嘉言喻氏曰：地气蒸土为湿，然后上升为云，若中州土燥而不湿，地气于中隔绝矣，天气不常清乎。遂将原方加重白术，减附子，大剂再进，而阴浊始消，胸次稍展，溺长口渴。毅翁恐药过燥。余曰，非也，此症仲景所谓短气有微饮者，当从小便去之。况渴者，饮邪去也，何惧其燥耶？仍将前药迭进，乃得阳光复照，阴浊下行。其善后之计，仍仿嘉言崇土填臼之法。缘饮水窃踞，必有窠囊故耳。
［谢映庐.谢映庐医案·痰饮门.上海：上海科学技术出版社，2010：117.］
（3）张建荣医案：
严某，女，31岁，干部。1990年6月1日初诊。头昏眩3年，近两天昏眩加重，阵发，发作时视物旋转，起立后头昏眩更甚，伴恶心，乏力。劳累后下肢有轻度浮肿。检查：精神一般，舌淡苔薄滑，脉沉细略数，下肢无凹陷性水肿。血压110/70mmHg。证属脾虚饮邪上犯之眩晕，治宜健脾利饮。处方苓桂术甘汤加味：茯苓21g，桂枝10g，白术15g，泽泻12g，半夏10g，党参12g，车前子10g，甘草6g，生姜3片。3剂，水煎服。二诊：服上药眩晕未发，舌淡苔薄而水滑象减，脉沉细而数象去。惟下肢浮肿偶发。原方有效，将党参量增至15g，以加强健脾利饮功效。3剂，水煎服，以善其后。
［张建荣.金匮证治精要.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：231.］
拓展阅读：《伤寒论方医案集》
茯苓桂枝白术甘草汤
（1）胃阳虚水饮内停（风湿性心脏病心力衰竭）
陈某，女，32岁，住江苏省滨海县东坎镇。于1961年8月5日来院就诊。自诉既往身体强健，除肩关节因生产而引起的疼痛以外，没什么病。近年来经常心慌，动则气喘、出汗，
不能行走。现又咳嗽吐血，吐血之后觉症状缓解。一直在县人民医院和工人门诊室检查，但效果不甚好。今经人介绍来请中医诊治，并附有病情介绍：“……经我科（县人民医院内科）初步诊断为风湿性心脏病，已趋心力衰竭象……”患者咳嗽气喘，不能平卧，稀白痰很多，时带血液，自觉心慌，呈神情不安状态。饮食稍减，二便正常。望诊：面呈赤褐，两颧及唇发绀，舌质暗有紫斑，舌上无苔（患者每晨起刮舌）。脉诊：脉象细数（脉搏每分钟100次左右）。触诊：虚里（即心尖搏动的部位）跳动应衣。心脏听诊：二尖瓣有5级以上收缩期杂音。当时考虑用炙甘草汤“脉结代，心动悸”似乎不很合适，因为“炙甘草汤”和“加减复脉汤”两方，一主伤寒病后，一主温热病后所致的心力衰竭，从而想到《伤寒论》用“苓桂术甘汤”、“苓桂草枣汤”等方心下悸，而联想到用“日本原南阳方”能治心脏瓣膜病，其方剂组成是以苓桂术甘汤为主，强心阳，化水饮，其饮在心下者，则筑筑然跳动，心阳不足者，则心悸气喘，或恐符合。方中有人参，大补元气，以救欲脱之虚冒；牡蛎镇潜，能收敛元阳之气；铁落是氧化铁物，既能镇逆，又能入血。但是心主血，心脏有病，瓣膜开阖失司，循环必然阻滞，不用化瘀，似乎不合理想，当即加化瘀药，来改善血液循环。其制方如下：桂枝6克，茯苓9克，白术9克，炙甘草6克，党参9克，生牡蛎15克，当归9克，红花6克，桃仁9克，丹参18克，生铁落30克。前方服后症减，
随症加减，共服70余剂，复经检查，症状消失，但心脏仍有3级以上杂音，余无所苦，恢复工作。追访四年，未见复发。（《哈尔滨中医》1965年1期42～43页）
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