・论著・
王俊 刘军 李剑锋 姜冠潮 赵辉 张国良
【摘要】 目的 探讨食管良性疾病的胸腔镜技术在我国的实用性和安全性。方法 在4个胸腔镜套管切口下分别为29例食管良性疾病病人施行手术，其中食管平滑肌瘤摘除术15例、贲门失弛缓症肌层切开术6例、食管结核病灶清除术、食管憩室切除术和食管裂孔疝修补术各2例、食管囊肿切除和取异物术各1例。结果 无手术死亡及严重手术并发症。有3例病人中转开胸手术，其中2例因食管粘膜撕裂、1例因胸膜致密粘连。平均手术时间为95min ，术后平均住院日为6d 。结论 食管良性疾病的胸腔镜手术创伤小、恢复快、手术瘢痕小；这种安全、效果可靠的新术式应取代常规开胸手术。 【关键词】 食管疾病 胸腔镜检查 胸外科手术
V ideo 2assisted thoracoscopic surgery for benign esoph ageal diseases WANG Jun ,LIU Jun ,LI Jianfeng ,et al.People ’s Hospi 2
tal o f Peking University ,Beijing 100044,China.
【Abstract 】Objective :This paper reported our experience with thoracoscopic management of benign es ophageal diseases to de 2
fine the efficacy and safety of this approach in China.Methods :T wenty 2nine patients (13men and 16w onmen )with benign es ophageal diseases underwent thoracoscopic surgery.All procedures were finished under 4port incisions.Es ophageal leiomy oma were rem oved by videothoracoscopic enucleation in 19patients.Thoracoscopic es ophag omy otomy was done in 6patients with achalasia.Oth 2er procedures included es ophageal tuberculosis debridement in 2,es ophageal diverticula resection in 2,hiatal hernia repair in 2,es ophageal cyst resection in 1and rem oval of es ophageal foreign body in 1.R esults :There was no operative death or major periopera 2tive com plications.Three cases were converted to limited thoracotomy because of mucosa leakage in 2and dense pleural adhesion in 1.M ean operation time was 95minutes and hospital stay averaged 6days.Conclusion :Patients with benign es ophageal diseases can ben 2efited by video 2assisted thoracoscopic approach with decreased operative trauma ,quick recovery ,and minimal scar.This new approaches is safe and effective ,and should be a reas onable alternative to open operation.
【K ey w ords 】 Es ophag oal diseases Thoracoscopy Thoracic surgery
作者单位:100044 北京大学人民医院胸外科
安丘四中
1992年Pellegrini 首先开展了食管良性疾病的
胸腔镜手术〔1〕，目前，在发达国家，胸腔镜手术
国际能源机构已成为食管良性疾病的首选方法〔2,3〕
。然而，在我国无论手术方法、应用范围、还是普及程度均远
远滞后，原则也亟待规范〔4,5〕
。现结合我们29例手术资料，探讨我国食管良性疾病的胸腔镜手术
方法和原则。
对象与方法
1996年9月至2000年12月，行胸腔镜食管良
性疾病手术29例，其中男13例，女16例；年龄17～69岁，平均4319岁。包括食管平滑肌瘤15例、贲门
失弛缓症6例、食管结核、憩室和裂孔疝各2例、食管囊肿和食管异物各1例。
手术在全身麻醉、双腔管气管插管、单肺通气下进行。全部采用前倾15度左右的侧卧位(左或右),
术者站在病人的背侧。通常应用4个110～115cm
的套管切口，胸腔镜切口位于肩胛线或其内侧2cm 的第7、8或9肋间，其他3个操作切口在第6肋间腋前线和腋后线各1个，锁中线第4、5肋间1个。
1.食管平滑肌瘤摘除术：手术体位根据病变部位而定，中、上段食管的平滑肌瘤采用左侧卧位，右胸入路；下段食管的平滑肌瘤则左、右两侧均可，右侧进胸更常用。(1)肿瘤定位：从第4肋间套管放入5爪的内镜拉钩，将肺拉向前下方，显露后纵隔的食管床并用电刀纵行切开后纵隔胸膜。首先用卵圆钳或吸引器头探查食管肿瘤；若定位不明确，立即经口置入食管镜协助定位，后者尤其适用于直径小于2cm 的肿瘤。有时需要游离部分食管、并绕带，协助显露术野对侧壁的肌瘤。(2)肿瘤摘除：电刀准确切开肌瘤表面的食管肌层至肿瘤层面，使用尖端圆钝的吸引器头剥离肿瘤；我们通常用缝线或抓钳提起肿瘤以方便肿瘤的完整摘除，切开的食管肌层通常不用缝合。最后用食管镜检查粘膜有无破损。
2.食管肌层切开术：通常取左胸入路,4个胸壁套管切口布局同上。显露下肺韧带并切断之；经口放入56F食管扩张子或用胃镜撑开食管，用内镜电钩将食管肌层纵行切开，再将环形肌勾起切断，肌层切开务必彻底，使食管粘膜充分膨出；切开范围基本同常规开胸术。术中应用食管镜协助判断切开的范围是否足够，以及食管粘膜有无破口。
3.食管憩室切除术：右胸入路,4个胸壁套管切口。首先，在食管镜的协助下行憩室定位，游离出一段憩室附近的正常食管，清晰解剖出憩室，用卵圆钳提起憩室，自其颈部用内镜缝合切开器将憩室完全切除；食管镜检查满意后，缝合食管肌层。
4.食管结核病灶清除术：病灶定位和显露基本同食管平滑肌瘤。仔细切开病灶表面的食管肌层，再切开结核灶，吸除干酪样坏死组织，扩大切口使病灶完全敞开，用刮匙认真清刮病灶，向病变处洒链霉素粉，最后用食管镜检查粘膜是否正常。
5.食管裂孔疝修补术：左胸入路,4个胸壁套管切口的布局基本同肌层切开术。游离下段食管并悬吊，切开疝囊，还纳疝内容物后切除疝囊，仔细解剖出食管裂孔，经口置入56F食管扩张子，用内镜缝合针修补裂孔。
6.食管囊肿的处理：右胸入路，定位和显露同食管平滑肌瘤。切开肌层后可见薄壁囊肿(直径115 cm)，切除部分囊壁，残余部分用电刀烧灼破坏。
7.食管取异物术：本例为假牙滞留于食管中段，无法经口取出。右胸入路，切口布局同食管平滑肌瘤。用内镜器械很容易进行异物定位。自异物表面切开长4cm的食管全层，显露并取出异物；用内镜缝针先连续缝合粘膜层，再间断缝合肌层；切取带蒂胸膜，用生物胶将其贴在食管切口上。
结 果
本组病人手术经过基本顺利，平均手术时间为95min，术后平均住院日为6d，无严重手术并发症和死亡率，均痊愈出院。有3例病人因病情需要而中转开胸手术，中转手术率为1013%(3/29例)，其中1例为食管结核病人，术中粘膜损伤大且无法修补，中转常规开胸，行食管部分切除、胃代食管术；另外2例为中转10cm左右小切口手术,1例因肌层切开时损伤食管粘膜，另1例因为裂孔疝的疝囊粘连严重，镜下解剖困难。
泡沫混凝土配合比
在15例食管平滑肌瘤病人中，肿瘤长径016～810cm，平均约212cm；均在胸腔镜套管下完成肌瘤摘除术；无粘膜撕裂，出血等并发症。6例食管肌层切开病人中，只1例有较明显的食管反流症状，需间断服药。
讨 论
1.传统的食管平滑肌瘤摘除术通过后外侧开胸术进行，是典型的“小手术大切口”。胸腔镜手术在4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快，术后3d内多可出院。它适用于各种大小的平滑肌瘤，但以直径2～5cm者最佳。禁忌证包括近期内(尤其是2周内)曾行粘膜活检术，或伴有其他严重食管疾病的病人。食管粘膜撕裂是较常见的并发症，多为肿瘤较大或粘连较重，或术中操作不当等原因所致。我们体会，解剖清楚、操作仔细、多用钝性剥离方法，可减少或避免粘膜破坏；食管镜的术中配合，对于直径小于2cm肿瘤的定位和粘膜完整性的检查十分有用。
2.迄今，食管肌层切开术仍是贲门失弛缓症的最有效和标准术式。然而，开胸食管肌层切开术创伤大，病人多不愿接受。自胸腔镜食管肌层切开手术开展以来，目前，在美国，经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术，尤其是经腹腔镜的肌层切开和Nissen抗反流手术已被更广泛应用。由于认识水平和条件所限，我们与国外的差距尤其明显。术后最常见的并发症也是食管粘膜破裂；破口好发在食管和胃交界处的粘膜。较大的破口术中很容易发现，小的破口需要经胃镜检查或注水试验方能到。预防的主要措施是术中解剖要清楚、操作要仔细、分离食管和胃交界处时尤其要注意。粘膜破口一般可以在镜下用320丝线缝合，有困难时应中转小切口处理；本组即有2例食管粘膜破裂,1例镜下修补成功，另1例中转为10cm 左右小切口修补。
3.食管结核和囊肿十分少见，且极易误诊。本组3例病人术前包括超声内镜检查都误诊为食管平滑肌瘤。第1例食管结核手术时，因经验不足导致粘膜撕裂范围较大，被迫中转开胸行食管部分切除术；以后的2例，都于术中确诊，并进行了相应的，避免了食管粘膜的损伤。我们体会，切开食管肌层后，若肿物界限不清或粘连较重，应考虑非平滑肌瘤的诊断；结核灶通常较韧，囊肿则较软；有困难时
将病灶剖开即可明确诊断。
4.食管憩室的手术难度相对较大。胸腔镜下解剖和切除憩室，除需要娴熟的内镜操作技术外，还要食
管镜的密切配合。后者即可协助定位、解剖，同时还可指导切除的范围；从而确保既不使憩室残留，又不会因粘膜切除过多而致食管狭窄。
5.经胸腔镜行食管裂孔疝修补比较困难。胸腔镜下还纳疝内容物及显露和解剖食管裂孔都比经腹腔镜困难，且不能同时方便地施行抗反流手术；国外，目前多采用经腹腔镜行食管裂孔疝修补术加抗反流手术。
综上所述，胸腔镜是最适合食管良性疾病的手术方法之一，也是能给这类病人带来最佳效果的手术；欧美等发达国家，在食管良性疾病的上，它已基本取代了常规开胸手术。这类手术一般只需要4个1cm的胸腔镜套管切口，不需附加任何小切口即可完成。CHF
目前认为，术中使用任何辅助的胸壁小切口都属于中转开胸手术。我们认为，规范食管良性疾病的胸腔镜手术方法和原则，是确保该技术在我国健康发展，尽快缩短我们与国际差距的关键。
参考文献
1Pellegrini C.Thoracoscopic es ophag omy otomy:initial experience with a new approach for the treatment of achalasis.Ann Surg,1992,216:291-299.
2G amliel Z,K rasna M J.The role of video2assisted thoracic surgery in es ophageal disease.Chest S
urg Clin N Am,1998,8:853-857.
3W iechmann R J,Fergus on MK,Naunheim K S,et al.Video2assisted surgi2 cal management of achalasia of the es ophagus.J Thorac Cardiovasc Surg, 1999,118:916-923.
4曲家骐，侯维平，高昕，等.电视胸腔镜食管癌切除术8例初步报告.中华外科杂志,1996,34:84-86.
5王俊，刘桐林，邢满秀，等.332例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析.中华医学杂志,1999,79:589-591.
(收稿日期:2001202201)
・技术交流・
组织工程肋骨修复胸壁巨大缺损1例赵雍凡 张俭荣 刘欣 杨志明 黄富国 解慧琪 胸壁常因肿瘤、感染和创伤等原因发生大面积缺损，迄今尚无理想的硬性胸廓修复材料。2000年5月，我们对1例巨大复发性左前胸壁瘤样纤维组织增殖症(韧带状瘤)施行全层胸壁切除后，用组织工程肋骨修复获得成功。
学分制管理系统
病人 女,25岁。发现左乳下缘固定包块3年。先后2次手术切除，但均在术后短期内复发且进行性增大。本次入院时包块已增至18cm×18cm×18cm大小，坚硬，固定于前胸壁，侵及左乳房和皮肤。CT显示包块向深层侵及肋骨、胸膜并突向胸腔内紧贴左上肺和心包。手术切除胸壁全层和第5～9肋骨前段，全层胸壁缺损直径约20cm。在左膈后1/ 3部做弧形切开，将后缘与膈肌前部缝合，形成一新的平直左膈；将前缘向上提起，与缺损四周缝合，将胸腔封闭。将组织工程肋骨与第5～9肋骨所有断段打孔并用可吸收线连接。最后转移左腹外斜肌肌皮瓣覆盖于组织工程肋骨上完成全层修复。
组织工程肋骨的制备是从术前2个月开始的。先取病人骨髓干细胞在实验室进行培养，并诱导分化为成骨细胞。
作者单位:610041 成都，华西医科大学附属第一医院心胸外科(赵雍凡、张俭荣、刘欣)，骨科(杨志明、黄富国、解慧琪)再将成骨细胞种植于经过处理失去抗原性的肋骨支架上。肋骨支架系非肿瘤病人的异体肋骨，经脱脂、脱蛋白、部分脱钙及冻干等处理，去掉细胞成分和抗原性。然后将肋骨劈成两半，以5×106/ml细胞密度接种在骨支架材料上。37℃、5%C O2、饱和湿度条件下培养6d。术前1d换不含青霉素、链霉素的无血清培养基培养即制成组织工程肋骨。该肋骨移植于病人体内后，病人自身的成骨细胞不断在支架上生长繁殖形成新的肋骨，而支架则逐渐被破坏吸收。
病人术后胸壁稳定性良好，无反常呼吸和呼吸困难。胸壁不漏气、无积液、无感染，伤口一期愈合。
术后第9d行X 线胸片检查显示胸腔无积液，左膈上抬，胸膜增厚，肺扩张良好。术后3周内，病人体温37.5～38℃，使用一般抗生素后体温逐渐下降至正常。术后4周病人出院。1年后复查，肿瘤无复发，胸壁稳定，已恢复工作。
讨论 用组织工程肋骨修复大面积胸壁缺损具有组织相容性好，形态接近正常的特点。由于骨组织具有新陈代谢和生物活性，术后不仅不会发生折断、松脱、感染、出血等并发症，还会与正常骨连接即发生骨愈合。但远期疗效有待继续随访观察。
短期负荷预测
(收稿日期:2001205216)
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议