论著㊃临床研究d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2020.24.017
网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20200827.1023.012.h t m l(2020-08-27)
超声造影对大于3c m的H C C及I C C的鉴别价值研究* 罗水莲，吴猛ә
(武汉大学中南医院超声影像科，武汉430071)
[摘要]目的探讨超声造影鉴别大于3c m的原发性肝细胞性肝癌(H C C)和肝内胆管细胞癌(I C C)的临床价值㊂方法收集该院行常规超声及超声造影检查并经手术或超声引导下穿刺活检病理证实为H C C和I C C的患者，对比两组患者超声造影特点，评估超声定量分析在两者的鉴别诊断中的运用价值㊂结果在超声造影模式上，两组患者均表现为 快进快出 模式㊂在动脉期增强模式中，两组患者均存在多种增强模式，但差异无统计学意义(P>0.05)㊂在超声造影定量分析中,H C C与I C C的开始增强时间㊁上升时间㊁达峰时间及开始廓清时间的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)㊂I C C平均渡越时间少于H C C，差异有统计学意义(P< 0.05)㊂结论对于大于3c m的单发病灶，平均渡越时间的差异对H C C和I C C患者具有重要的鉴别诊断价值㊂
波士顿矩阵[关键词]超声检查，多普勒，彩；血管造影术；胆管肿瘤；癌，肝细胞；诊断，鉴别
[中图法分类号] R445.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2020)24-4116-04 S t u d y o n d i f f e r e n t i a l v a l u e o f c o n t r a s t e n h a n c e d u l t r a s o n o g r a p h y
i n H C C a n d I C C>3c m*
L U O S h u i l i a n,WU M e n gә
(D e p a r t m e n t o f U l t r a s o u n d I m a g i n g,Z h o n g n a n H o s p i t a l o f W u h a n
U n i v e r s i t y,W u h a n,H u b e i430071,C h i n a)
[A b s t r a c t]O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l v a l u e o f c o n t r a s t e n h a n c e d u l t r a s o u n d i m a g i n g i n t h e d i f-f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f p r i m a r y h e p a t o c a r c i n o m a(H C C)a n d i n t r a h e p a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a(I C C).M e t h o d s T h e p a t i e n t s w i t h H C C a n d I C C c o n f i r m e d b y o p e r a t i o n o r u l t r a s o u n d g u i d e d p u n c t u r e b i o p s y p a t h o l o g y i n o u r h o s p i t a l w e r e c o l l e c t e d.T h e c h a r a c t e r i s t i c s o f c o n t r a s t e n h a n c e d u l t r a s o u n d i m a g i n g w e r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s,a n d t h e a p p l i c a t i o n v a l u e o f q u a n t i t a t i v e u l t r a s o u
n d a n a l y s i s b e t w e e n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f H C C a n d I C C w a s e v a l u a t e d.R e s u l t s I n c o n t r a s t e n h a n c e d u l t r a s o u n d m o d e,t h e p a t i e n t s o f b o t h g r o u p s s h o w e d"f a s t i n a n d f a s t o u t"m o d e.I n t h e a r t e r i a l p h a s e e n h a n c e m e n t m o d e,t h e r e w e r e m a n y e n h a n c e m e n t m o d e s i n b o t h g r o u p s,b u t t h e d i f f e r e n c e h a d n o s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e(P>0.05).I n t h e q u a n t i t a t i v e a n a l y s i s o f c o n t r a s t e n h a n c e d u l t r a s o u n d i m a g i n g,t h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e i n i t i a l e n h a n c e-m e n t t i m e,a s c e n d i n g t i m e,p e a k t i m e a n d i n i t i a l c l e a r a n c e t i m e b e t w e e n H C C a n d I C C(P>0.05).T h e a v e r-a g e t r a n s i t t i m e o f I C C w a s l e s s t h a n t h a t o f H C C,a n d t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).
C o n c l u s i o n F o r s i n g l e l e s i o n l a r g e r t h a n3c m,t h e d i f f e r e n c e o f m e a n t r a n s i t t i m e h a s i m p o r t a n t v a l u e i n d i f-f e r e n t i a l d i a g n o s i s b e t w e e n I C C a n d H C C.
[K e y w o r d s]u l t r a s o n o g r a p h y,d o p p l e r,c o l o r;a n g i o g r a p h y;b i l e d u c t n e o p l a s m s;c a r c i n o m a,h e p a t o c e l l u-l a r;d i a g n o s i s,d i f f e r e n t i a l
原发性肝癌预后极差，是全球第二大癌症死亡原因[1]㊂原发性肝癌中约80%为原发性肝细胞性肝癌(h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a,H C C)，而仅次于H C C的第二常见的肝内胆管细胞癌(i n t r a h e p a t i c c h o l a n g i o-c a r c i n o m a,I C C)占原发性肝癌的15%~20%[2]㊂虽然I C C在原发性肝癌中的占比相对较小，但其恶性程
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*基金项目：武汉大学中南医院面上培育基金(z n p y2018021)㊂作者简介：罗水莲(1989-)，住院医师，硕士，主要从事超声影像研究㊂ә通信作者,E-m a i l:x n j n819@163.c o m㊂
度高且预后差，在出现转移的情况下甚至可直接危及患者生命，术前的定性诊断对于I C C的诊治尤为重要[3]㊂H C C大多发生在具有慢性肝炎的前提下，而I C C常发生于正常的肝脏中㊂因H C C与I C C的及预后存在一定的差异，准确地区分和诊断对于改善二者的预后具有重要的意义㊂超声造影对于病灶小于或等于3c m的正常肝脏背景下的H C C及I C C的诊断价值已有报道㊂本研究通过对慢性肝炎背景下的H C C及正常肝脏背景下的I C C的实时超声造影对比观察，探讨超声造影对大于3c m的H C C与I C C的临床鉴别价值，现报道如下㊂
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年2月至2019年5月本院行常规超声及超声造影检查并经手术或超声引导下穿刺活检病理证实为H C C和I C C的46例患者为研究对象㊂其中,H C C组26例，女11例，男15例，年龄30~75岁，平均(53.69ʃ12.88)岁，均为单发结节；实验室检查：乙型肝炎表面抗原(H B s A g)阳性，但病理检查仅为轻度肝硬化㊂I C C组20例，女12例，男8例，年龄51~ 74岁，平均(63.40ʃ9.48)岁，均为单发结节；实验室检查:H B s A g阴性㊂两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性㊂本研究经医院医学伦理委员会批准通过㊂
1.2方法
1.2.1仪器
使用的彩多普勒超声诊断仪为G E，型号L O G I Q E9,C5-1探头，探头频率在1.0~5.0MH z，造影成像技术为实时谐波成像㊂使用的造影剂为S o n o V u e(B r a c c o公司，意大利)，使用前将5.0m L 0.9%无菌生理盐水注入其中，并进行充分摇匀㊂选择合适的病灶后，将2.4m L造影剂从患者肘部静脉快速团注，并继续使用5.0m L0.9%无菌生理盐水冲管㊂二维条件下将靶结节显示最清晰，记录靶结节部位㊁形态㊁边界㊁大小㊁内部有无实性回声㊁血流检测情况㊂超声造影条件下连续观察靶结节及周边肝组织的增强情况，观察时间持续约240s，整个过程储存于硬盘㊂
1.2.2图像分析
采用S o n o L i v e r C A P超声造影定量分析软件分析数据：开始增强时间㊁上升时间㊁达峰时间㊁廓清时间㊁平均渡越时间等㊂通过双盲法，由2名高年资且超声造影经验丰富的医师进行分析并做出相应的判断㊂分析肿块增强起始时间㊁达峰和消退时间㊁增强方式和增强程度㊂超声造影时相根据欧洲超声造影指南划分：动脉期(8~30s)，门脉期(31~120s)及延迟期(>120s)㊂
1.2.3病理学检查
经皮肝穿活检或手术病理确诊㊂超声引导下经皮穿刺活检确诊16例(H C C2例,I C C14例)，手术常规病理确诊30例(H C C24例,I C C6例)㊂每个靶病灶至少进行2次活检，穿刺部位为超声造影动脉相呈高增强区或充盈缺损区㊂
婚姻保卫战片尾曲1.3统计学处理
采用S P S S20.0软件进行数据分析，计量资料以xʃs表示，比较采用配对样本t检验；计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验或F i s h e r's确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义㊂
2结果
2.1两组目标结节一般资料比较
H C C组肿瘤平均大小为(5.12ʃ3.18)c m,I C C 组为(6.52ʃ2.45)c m㊂常规超声中H C C呈低回声8例㊁高回声10例㊁混合回声6例，等回声2例;I C C呈低回声6例㊁高回声6例㊁混合回声8例，两组常规超声回声分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1㊂
2.2两组超声造影特征分析比较
两组病灶在动脉相均表现为高增强，门脉相㊁延迟相可见造影剂减退，均为低增强，呈典型的 快进快出 模式㊂但在动脉相增强模式中,H C C组20例表现为整体高增强(包括均质和不均质整体高增强),6例表现为部分增强，中心部分区域呈无增强，仅见树枝状血管伸入其中;I C C组8例表现为整体高增强, 12例表现为部分增强，中心部分区域呈无增强，仅见树枝状血管伸入其中，两组动脉相增强模式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图2㊂
2.3两组超声造影定量分析参数比较
两组开始增强时间㊁上升时间㊁达峰时间及廓清时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)㊂I C C组平均渡越时间少于H C C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1㊂
表1两组超声造影定量分析参数比较(xʃs,s)
组别n开始增强时间达峰时间上升时间开始廓清时间平均渡跃时间
H C C组2614.55ʃ2.7322.18ʃ6.007.60ʃ4.0051.00ʃ23.46140.11ʃ48.88
I C C组2014.38ʃ5.2426.71ʃ7.3011.57ʃ3.4540.75ʃ15.2297.50ʃ21.16a a:P<0.05，与H C C组比较㊂7114
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图1 H C C 与I C C
二维声像图
图2 H C C 与I C C 造影图
3 讨 论
大多数肝癌患者都具有潜在的慢性肝炎病史，以慢性乙型肝炎病史多见，且H C C 常在肝硬化的基础上发生㊂H C C 的和预后是由多方面因素决定的，如患者的基础状态㊁肝功能㊁肿瘤分期等，而其方式有经动脉化疗栓塞㊁射频消融㊁无水乙醇注射㊁
肝移植或局部肝切除等[
4-5
]㊂肝内胆管细胞癌是发生于二级胆管及其分支上皮的腺癌，其确切病因仍不明确㊂外科手术是延长I C C 患者生存期的首选方式，单纯的放射和化疗对于改善I C C 患者的预后效果并不佳[6-7
]㊂而对于H C C 患者可选择的肝移植
,I C C 却不是其适应症㊂本研究中,
最终手术的H C C 有24例(92%)，而I C C 仅6例(30%)
实施手术㊂H C C 与I C C 的原则不同,
术前准确区分二者显得尤为重要㊂
既往研究表明,I C C 动脉期增强模式具有多样
性，有不均匀高增强㊁不均匀低增强㊁不规则边缘增强等，其 快进快退 的造影表现类似于H C C ,
这给二者的鉴别带来了一定的难度[8-11]
㊂本研究中,I C C 动脉期增强模式有整体均匀增强㊁不均匀增强㊁部分增强,
这与最新指南中对I C C 造影模式具有多样性的定义相谋和㊂
安乐死论文将病灶的增强模式进一步的细化，通过不同的定量参数对超声造影定量分析，从而起到一定的鉴别诊断价值㊂S E U N G 等[12]对病灶小于3c m 的I C C 与
H C C 进行定量分析比较发现,
开始廓清时间与开始增强时间的时间间隔在区分I C C 与H C C 上是1个敏感指标㊂而本研究中，病灶开始廓清时间与开始增强
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时间的时间间隔在I C C与H C C二者之间差异并无统计学意义(P>0.05)㊂孔文韬等[8]和杨金君等[13]
研究认为，在探讨I C C的增强模式过程中，应该将肿瘤大小纳入考虑范围，不同大小的肿瘤，其细胞组织结构不同，具有不同的造影特点㊂本研究纳入了病灶大于3c m的I C C与H C C患者，对其超声造影进行定量分析㊂结果显示，正常肝脏背景下的I C C患者的平均渡越时间少于具有慢性乙型肝炎病史的H C C患者㊂平均渡越时间反映病灶内血供情况，靶目标区从开始注射造影剂到时间-强度曲线下降至峰值强度一半的时间差㊂平均渡跃时间具有一定的敏感性，有学者应用渡跃时间对肝硬化进行诊断[14]㊂研究揭示，肝癌患者较非肝癌患者即良性肿块患者平均渡越时间短，认为恶性肿块可能存在较丰富的血供[15]㊂而在肝硬化背景下的恶性肿块,I C C较H C C的平均渡越时间短，与本研究的结论相似㊂笔者推测，是否具有肝炎背景及肝硬化的程度对于同等大小的I C C及H C C 的造影鉴别具有一定的影响，在进行病灶鉴别的时候应该将其同肿块大小一样纳入考虑的范畴，此推测需大样本量进一步探究㊂
综上所述，对于大于3c m的单发病灶，平均渡越时间的差异对正常肝脏背景下的I C C患者和具有慢性乙型肝炎病史的H C C患者具有重要的鉴别诊断价值㊂
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(收稿日期:2020-01-18修回日期:2020-04-02)
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