不良事件报告表(模板)

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表

填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分

接收报告职能科室：接收时间：年月日时分接收人签名：

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一、患者资料
1.姓名	2.性别：男女	3.年龄：		4.诊疗时间：年月日时分
5.临床诊断：
6.在场相关人员或相关科室:
二、医疗安全（不良）事件情况
7．事件发生场所：急诊门诊住院部（科床）医技部门行财后其它
8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9. 事件经过(可另加附页):
三、医疗安全（不良）事件类别
医疗事件 1、诊疗过程中的病人或身体部位错误 2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提供虚明等引起的不良事件 3、异物残留体内事件 4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件 5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件 7、医患沟通不良事件 8、非计划再次手术事件 9、非计划重返ICU事件 10、检查、后神经及组织器官受损 11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误及丢失、检查部位错误等事件 12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件 13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件药物不良反应事件各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件输血事件 1、交叉配血错误、发血错误和输错血 2、输血不良反应医疗设备事件设备故障或使用不当导致的不良事件医疗投诉事件病人或家属对工作人员医疗服务行为不满意第五次全国金融工作会议			护理事件 1、烧烫伤事件 2、跌倒、坠床事件 3、压疮事件 4、自残、自杀、走失事件 5、错用药、多用药、漏用药、药物外渗 6、输液（血）反应不良事件马背上有一根 7、医嘱执行错误或遗漏 8、不适当约束或执行合理约束导致的事件 9、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 10、标本采集错误事件院内感染事件 1、医院感染个案 2、爆发、疑似爆发事件 3、医疗废弃物泄露遗失事件公共卫生事件 1、职业暴露事件 2、院内职工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件 3、放射安全防护事件公共设施事件 1、医院建筑及附属物垮塌、脱落、坠落导致的事件 2、因供水供电故障导致的事件或隐患 3、电梯故障引发的事件治安交通事件 1、失窃、骚扰、侵犯、暴力等事件 2、非病区内跌倒 3、交通事件 DRS 其它事件：非上列之异常事件
四、医疗安全（不良）事件的等级
Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
五、医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况：
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）

七、其他项目
报告人: 医师技师护士其他　当事人姓名：本院进修生学生不详职称：高级中级师级士级