•论著・
王营营1，吴云1，李惠萍2，黄璐1
(1中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)血液科三病区，安徽合肥,230001,2安徽医科大学护
理学院，安徽合肥,230022)苍南县第一实验小学
［摘要］目的探索造血干细胞移植患者心理韧性的潜在类别及应对方式差异，为临床采取个体化干预提供依据。方法采用便利抽样法，使用一般人口学调査表、心理韧性量表14条目(resilience-14items.RS-14)，医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)对本省某三级甲等综合医院240例造血干细胞移植后患者进行问卷调查。运用潜在剖面分析方法探讨心理韧性的潜在类别。结果228例患者完成问卷调查。造血干细胞移植患者心理韧性分为3种类别：高心理韧性组(51.60%)，中心理韧性组(40.40%)和低心理韧性组(8.00%)o患者心理韧性的3个类别在家庭月总收入(P二0.003)、移植后生存时间(P二0.010)、身体功能状况(P<0.001)、口服抗排异药物(P二0.005)的分布上存在差异。患者心理韧性3个类别在面对应对得分和屈服应对得分存在差异(均P<0.001)，在回避应对得分无差异(均P>0.05)o结论造血干细胞移植患者心理韧性具有明显的分类特征，而且应对方式不同，临床医务人员应根据患者心理韧性分类特点及其应对方式采取个性化干预策略，以提高其心理健康水平。
［关键词］造血干细胞移植；心理韧性；应对方式；潜在剖面分析
［中图分类号］R473.73［文献标识码］A［文章编号］1671-8283(2021)02-0001-07［DOI］10.3969/j.issn.l671-8283.2021.02.001
Resilience and coping styles of patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation:a latent
profile analysis
Wang Yingying1,Wu Yun\Li Huiping2,Huang LuV/Modem Clinical Nursing,-2021,20(2)：1.
(1.Department of Hematology Third Ward,University of Science and Technology of China First Hospital,Hefei,230001;2.School of
Nursing,Anhui Medical University,Hefei,230022,China)
［Abstract］Objective To explore the potential categories of resilience of patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation and different coping styles so as to provide evidence for individualized clinical intervention.Methods Totally240 outpatients in a hospital in Anhui Province were included in the investigation with general infonnation questionnaire,resilience-14item (RS—14)
and medical coping modes questionnaire.The latent profile analysis(LPA)was conducted.Results A total of228valid questionnaires were collected.3latent classes model of resilience was supported,including M high—resilience group M(51.60%),n general resilience group'*(40.40%),and"low tenacity group"(8.00%).There are differences in family income(P=0.003),survival time(P= 0.010),physical function(P<0.001),and oral anti-rejection prescription drugs(P=0.005).The facing response score of"high-resilience group"was significantly higher than the other two groups(P<0.001),the yield response score significantly lower(P<0.001),and there was no difference in the avoidance response score between the groups.Conclusion There are three different categories of resilience in patients with hematopoietic stem cell transplantation,medical personnel should develop personalized interventions for different categories to improve their resilience level,so as to improve the subjective well-being of patients and improve the quality of psychology.
［Key words］hemopoietic stem cell transplantation;resilience;coping style;latent profile analysis;root cause analysis
［基金项目］*本课题为国家临床重点专科建设项目，项目编号国卫办医函［2018］292号。
［收稿日期］2020-06-12
［作者简介］王营营(1989-)，女，安徽淮北人，护师，硕士，主要从事造血干细胞移植护理工作。应用网关
［通信作者］吴云，护士长，副主任护师，E-mail：wuyun138****6995@163,c om□
造血干细胞移植是恶性血液病的潜在手段⑴。但在隔离过程中化疗药物毒性和移植相关并发症会严重影响患者的心理健康［2-3］o AM0N00等⑷研究表明，患者在接受移植过程中容易产生焦虑、抑郁等不良心理。而采取积极有效的应对策略可帮助患者提高移植后生活质量，采取消极应对
策略的患者有并发高抑郁的风险"期。积极心理学理论巾认为，移植患者经历创伤性应激事件也会产生心理韧性。其结果性定义为个体虽经历严重的压力性事件，仍能够顺利适应，并取得良好的发展结果向。既往研究表明，患者移植后生存时间⑼，移植后服用抗排异处方药物种类、移植后身体状态评分何，年龄、工作状态、性别、文化程度家庭收入问等与其心理韧性密切相关。但研究者主要依据心理韧性均分将患者划分为高心理韧性组和低心理韧性组，并使用单因素方差分析及回归分析探讨心理韧性相关因素并进行简单归因，且结果各有不同。潜在剖面分析(latent profile analysis, LPA)问是一种以“个体”为中心的方法，潜在剖面模型可以根据被试答题呈现的分数模式对被试者进行分类，既可以基于维度，也可以基于条目，能更好地理解个体间的本质差异。本研究拟采用潜在剖面分析探索造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别以及在一般人口学资料和应对方式上的差异，为今后开展针对性干预提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
采用便利抽样法，选取2018年5月一2019年5月本省某三级甲等综合医院门诊就诊的造血干细胞移植后患者作为研究对象。纳入标准：①年龄M15岁［14］；②精神正常，能够配合者。排除标准：移植后复发或合并严重并发症、身体功能状态较差的患者；有心理障碍及精神病史者。本研究经医院伦理委员会审核，审批号2020-ky018o患者均知情同意参与本研究。
1.2样本量估算
据变量影响因素研究的样本量至少是变量数的5~10倍问，本研究涉及11个人口学变量和心理韧性、应对方式2个社会心理学变量，共16个变量，同时考虑20%无效应答率，“=16x10x(1+ 20%)，本研究需要样本量为192例。
1.3研究工具
1.3.1一般资料问卷由本研究团队参考文献
编制一般资料。包括社会人口学变量：性别、年龄、文化程度、职业状况、婚姻状况、家庭月总收入
等。疾病相关信息：疾病类型、移植物抗宿主病、移植后生存时间、身体功能状态评分(Karnofsky score, KPS)、服抗排异药物种类等。
1.3.2心理韧性量表14条目(resilience-14items, RS-14)该量表由WAGNILD等两编制，后为减轻应答者压力而开发简短版本RS-14，用于测量个体的适应能力,TIAN等"J于2012年将其翻译修订为中文版。包括个人能力(4个条目)、对自我和生活的接纳(10个条目)2个维度，共计14条目，采用Likert7级评分法，由“完全不是”(1分)至“完全是”(7分)，量表总分为14~98分，得分越高表明心理韧性水平越高。本研究该量表的Cronbach's a 系数为0.847o
1.3.3医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)由FEIFEL等编制，中文版由沈晓红等呵修订，用来衡量患者在应对疾患过程采取的认知-行为策略。包括面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)3个维度，共计20个条目。采用Likert4级计分，分别为1~4分，其中有8个条目为反向计分，按各因子的总分计分。面对应对总分8~32分，回避应对总分7~28分，屈服应对总分5~20分，某维度分值越高表明患者越倾向采用此种应对方式。本研究该量表3个维度Cronbach，s a系数分别为0.692,0.603,
南京大报恩寺0.768o
1.4调查方法
患者知情同意，遵循自愿、保密、有益无害的原则。2名调查员进行统一培训，采用统一的指导语，向患者说明研究的目的及意义，调查当场发放问卷当场回收，问卷空缺项再次询问补充完整。共发出调查问卷240份，其中6例患者因填写时间较长，中途拒绝填写,2例患者未仔细阅读应对方式问卷内容，所有条目均勾选第一个选项,4例患者因理解能力有限，家属代填部分内容，均予以剔除，回收有效问卷228份，有效率为95.00%o
轴测图1.5统计学方法
Mplus7.4软件基于心理韧性的各个条目进行潜在剖面分析。依据艾凯克信息准则(Akaike Information criteria,AIC)、贝叶斯信息准则(Bayesian information criteria,BIC)、校正贝叶斯信息准则
(adjusted BIC,a BIC)、信息爛(Entropy)、基于Bootstrap 的似然比检验(Bootstrap likelihood ratio test,BLRT)，罗梦代尔鲁本校正似然比(Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test,LMRT)等拟合信息指标确定最合理的分类问。当AIC、BIC、a BIC变化幅度较小、Entropy>0.8(取值在0~1之间)，代表分类准确性超过90%,LMRT和BLRT均达到显著水平，则说明k类别模型优于k-1个类别的模型〔炉2匕应用SPSS23.0统计软件对一般人口学资料和疾病信息进行统计描述，计数资料采用例数、百分比描述；计量资料用(X±S)描述；人口学资料与潜在类别间分布差异进行交叉表才检验，以心理弹性潜在类别为分组变量与应对方式进行单因素方差分析，事后采用多重比较，以P<0.0167表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1共同方法偏差检验
本研究所有变量的测量均为患者自我报告，因此可能带来共同方法偏差。本研究采用Harman单因素检验方法进行共同方法偏差检验结果显示,9个特征根大于1的公因子，其中第1个公因子可以解释所有变异的24.60%，小于推荐临界值40%，由此说明本研究共同方法偏差的影响在可控范围内。
2.2造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别
本研究基于心理韧性量表各条目进行潜在类别分析，将类别数目设为1~4，见表1。AIC、BIC、a BIC等指标在模型3时变得比较平缓，即随类别数目增加所得到的优化程度变化较小。Entropy指标在3类时得分最高为0.927,LMRT达到显著水平；分成4类时，LMRT没有达到显著性，Entropy 指标有所下降。综合各个指标，第3类模型能充分地描述造血干细胞移植患者心理韧性的类型信息，其中3个类别所占比例分别为51.60%, 40.40%,8.00%，每个类别归属于每个潜在类别的平均概率分别为95.40%、95.60%、98.20%，提示3类模型分类可靠性高，见表2。
表1造血干细胞移植患者心理韧性潜在剖面指标(n=228)类别数目AIC BIC aBIC Entropy LMRT(P)BLRT(P)类别概率111246.11811342.14011253.399---1 210317.91110465.37310329.0920.9
25<0.001<0.0010.389/0.611 310097.96810296.87010113.0490.9270.049<0.0010.080/0.404/0.516 49966.35310216.6959985.3350.9030.251<0.0010.448/0.054/0.315/0.184注：艾凯克信息准则(Akaike Information criteria,AIC)、贝叶斯信息准则(Bayesian information criteria,BIC)、校正贝叶斯信息准则(adjusted BIC,a BIC)、信息iW(Entropy)、罗梦代尔鲁本校正似然比(Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test, LMRT)、基于Bootstrap的似然比检验(Bootstrap likelihood ratio test,BLRT)o
表2各潜在类别被试(行)的平均归属概率(列)/%类别
低心理韧一般心理韧高心理韧性
性组(n=18)性组(n=92)组(n=118)低心理韧性组0.9540.046<0.001
中心理韧性组0.0060.9560.038
高心理韧性组<0.0010.0180.982 2.3造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别的命名及得分
造血干细胞移植患者心理韧性3个潜在类别剖面分析图见图1。从剖面分析上,C3各条目得分均处于较高水平，约118例(51.60%)患者属于此种类型，C2各条目得分趋于中等，约92例(40.40%)患者属于此种类型，C1各条目得分低于前两组，约18例(8.00%)患者属于此种类型。从心理韧性总分上，C1总分
为(46.11±7.05)分,C2总分为(65.50±7.29)分，C3总分为(82.89±6.78)分，方差分析结果显示，组别主效应显著(F=303.312,P< 0.001)，因此将C3命名为“高心理韧性组”，C2命名为“中心理韧性组”，C1为“低心理韧性组”。
2.4造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别在一般资料上的分布比较
228例患者年龄为15-60岁，平均(37.69±8.15)岁。结果显示，家庭月总收入、移植后生存时间、身体功能状态评分、服用抗排异药物种类在3类别
图1造血干细胞移植患者心理韧性3个类别潜在
剖面分析图
间差异有统计学意义（均P<0.01），见表3O
2.5不同潜在类别间应对方式比较
心理韧性各潜在类别在应对方式上的得分差异及事后比较见表4、表5。结果表明，心理韧性的潜在类别在回避应对维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），在面对应对维度和屈服应对维度得分比较，差异均具有统计学意义（均P< 0.001）。事后多重比较显示，低心理韧性组和中心理韧性组面对应对得分均低于高心理韧性组，而屈服应对得分均高于高心理韧性组（均P<0.001）o 3讨论
3.1造血干细胞移植患者心理韧性的潜在分类可靠性及分类情况分析
本研究依据移植患者对心理韧性量表14个条目的应答得分，结果显示，随着分类数目的增加，AIC、BIC、aBIC数目呈逐渐递减趋势，其中统计指标越小，表明模型拟合得越好，多数研究选择a BIC最小的模型作为最佳模型问。YANG等冋研究发现,AIC在确定类别个数时欠佳,a BIC是分类准确度最高的信息指数，前提是每个类别至少50个被试，本研究初步探索4个类别，共纳入228例患者，提示本研究的可靠性。结合LMRT指标，分为4类别时LMRT未达到显著性（P=0.251），说明4类别模型拟合并不显著优于3类别，参考Entropy值可以发现4类别的Entropy指标低于3类别，3类别的Entropy值大于0.8，因此3类别的正确归类程度是可接受的。
本研究将造血干细胞移植患者心理韧性3类别分别命名为：高心理韧性组、中心理韧性组、低心理韧性组。这一分类特征表明，移植患者虽经患癌和移植事件的双重打击，但大部分患者呈现出积极的改变。高心理韧性组（51.60%）各条目分值较高，他们善于处理困境，有足够的信心、思考能力及应对方式面对逆境；中心理韧性组（40.40%），每个因子的应答均处于中等水平，该组与高心理韧性组对比个人能力较低，克服逆境的动力不足；低韧性组（8.00%）各应答条目分值极低，他们面对逆境时，缺乏坚持和接纳等韧性品质及从逆境中恢复的能力，倾向于外部归因和依靠他人帮助。3.2造血干细胞移植患者心理韧性不同潜在类别人口学变量分布情况分析
本研究结果显示，家庭月总收入、移植后生存时间、身体功能状态评分、口服抗排异药物在心理韧性各类别间的分布上差异有统计学意义（均P<0.01）o家庭月总收入1000-3000元、生存时间1~6个月、身体功能状态评分70~90分，有口服抗排异药物的患者更易归于低心理韧性组和中心理韧性组。家庭月总收入5001-10000元、生存时间>3~5年、身体功能状态评分91-100分、未口服抗排异关药物者更倾向于高心理韧性组。血液肿瘤患者因移植前多次入院化疗和身体状况不佳，导致多数患者收入处于较低水平，虽近几年有国家扶贫及医保政策的支持，但在移植后期患者仍需支付巨额费用于康复卸。因此，不断健全医疗体系，完善医保制度可以为移植后患者的康复之路提供保障。生存时间1~6个月的患者，受到移植后相关并发症等的困扰，需约1年时间回到移植前的状态冋。移植后1~3年，患者将面临重回社会，回到移植前的生活状态等挑战，对新生活充满期待，是其心理韧性形成的最佳时期⑼；移植>3~5年的患者，其将不再局限日常生活，身心达到最放松的状态，心理韧性呈最高水平，可能与期望更高生活质量有关初。患者经移植手术后，需长期服用大量抗排异药物以防急性及慢性排异反应如，而口服多种抗排异药物会引起患者胃肠道不适及外在形象的改变，随着患者免疫功能的恢复，移植后身体状况评分越高，其口服药物的种类会随之减少，而患者的心理状态也越好閒
。
表3造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别在一般资料上的分布(几=228；几/%)
人口学变量n低心理韧性组（n=18）中心理韧性组（71=92）高心理韧性组（71=118）X2P
性别
男117(51.32)8(6.84)45(38.46)64(54.70)
0.7570.685
女111(48.68)10(9.01)47(42.34)54(48.65)
年龄（岁）
15-35156(68.42)12(7.69)67(42.95)77(49.36)
36-5569(30.26)6(8.70)24(34.78)39(56.52) 2.2440.691 56-603(1.32)01(33.33)2(66.67)
文化程度
初中及以下109(47.81)10(9.17)41(37.61)58(53.21)
高中/中专58(25.44)7(12.07)28(48.28)23(39.65)7.5470.110大专及以上61(26.75)1(1.64)23(37.70)37(60.66)
一汽马自达车主俱乐部职业状况
有181(79.39)16(8.84)71(39.23)94(51.93)
1.1080.575
无47(20.61)2(4.26)21(44.68)24(51.06)
婚姻状况
已婚92(40.35)8(8.70)43(46.73)41(44.57)
未婚133(58.33)10(7.52)47(35.34)76(57.14) 3.9130.418离婚/丧偶3(1.32)02(66.67)1(33.33)
家庭月总收入（元）
1000-3000134(58.77)14(10.45)62(46.27)58(43.28)
3001^500052(22.81)4(7.69)21(40.39)27(51.92)16.3900.003 5001-1000042(18.42)09(21.43)33(7&57)
疾病类型
白细胞疾病190(83.33)13(6.84)74(3&95)103(54.21)
红细胞疾病26(11.40)3(11.54)11(42.31)12(46.15) 4.8240.306其他12(5.27)2(16.67)7(58.33)3(25.00)
移植物抗宿主病
是86(37.72)7(8.14)45(52.33)34(39.53)
12.3110.138
否142(62.28)11(7.75)47(33.10)84(59.15)
移植后生存时间（月）
1~6100(43.86)10(10.00)52(52.00)38(38.00)
7~1247(20.61)2(4.26)20(42.55)25(53.19)
g^49n nm 13-3660(26.32)5(8.33)15(25.00)40(66.67)厶」.j
非同凡响的爱I j
37-6021(9.21)1(4.76)5(23.81)15(71.43)
身体功能状态（分）
91-100100(43.86)4(4.000)28(28.000)68(6&000)
81-9036(15.79)5(13.89)14(38.89)17(47.22)20.697<0.001 70-8092(40.35)9(9.78)50(54.35)33(35.87)
服抗排异药物种类（种）
063(27.63)2(3.18)17(26.98)44(69.84)
1~388(38.60)8(9.09)34(3&64)46(52.27)14.8880.005 4~677(33.77)8(10.39)41(53.25)28(36.36)
3.3造血干细胞移植患者心理韧性不同潜在类别其应对方式比较分析
本研究结果表明，除回避维度，造血干细胞移植患者各心理韧性类别在面对和屈服应对得分均存在差异。面对维度高心理韧性组得分均高于其他两组；屈服维度高心理韧性得分均低于其他两组，这与JACOBS等〔勿研究结果基本一致。提示应帮助患者采取面对应对方式，以促进患者心理韧
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