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陈妍霖1 那燕妮1 李芫苑1 胡 蕾1 陆 烨2
( 1.昆明医科大学海源学院，云南 昆明 650106；2.昆明医科大学人文与管理学院，云南 昆明 650500 )
【摘 要】以某财产保险公司云南分公司2015年-2018年人伤理赔诉讼案件的一手资料数据为基础分析该公司人伤理赔诉讼案件情况，对存在的问题提出发展建议。该公司存在问题有专业理赔人员配置不足；精准把握诉前调解和诉中调解时机不够；道路交通事故纠纷外部调解机制不健全；受害者或被保险人对赔偿标准争议较大。建议针对性地增加专业理赔人员的数量和质量；降低财险公司人伤案件诉讼率；提前介入协谈调解，从源头上降低诉讼率；加强理赔外围服务体系建设；完善财险公司的内部建设，优化理赔服务流程。【关键词】财产保险；车辆保险；人伤理赔；诉讼案件；对策
近年来，国民经济发展和老百姓收入增加，使得机动车辆进入了千家万户。机动车保有量激增带来交通事故频发，机动车辆保险诉讼案件逐年递增，尤以人身损害争议较大，因此人伤理赔诉讼是财险公司诉讼案件的重要组成部分。
井冈山师范学院一、云南某财产公司人伤理赔诉讼案件基本情况
表1 2015-2018年云南某财险公司车险理赔诉讼案件情况
年份诉讼案件数量（件）人伤理赔诉讼案件数量（件）人伤理赔诉讼案占比（%）2015119812016161610020173021702018
838197
数据来源：云南某财险公司内部数据
表1可见，该公司诉讼案件的数量在逐年不断增加，并且人伤诉讼案件占全部诉讼案件的比重较大，2016年数据显示全年的诉讼案件皆为人伤理赔案。
二、诉讼案件居高给该保险公司带来的问题（一）管理成本高
一方面，诉讼案件花费的时间周期长，管理成本随之增加；另一方面，经过法院判赔的各项金额赔偿标准不一，如伤者过程中所需的营养品、精神损失等费用，且逐年增高；同时，诉讼费、律师费都增加了保险公司的经济成本。[1]
调解仲裁法（二）诉讼案件结案周期长，降低结案率
据调查，云南某财产公司人伤诉讼案件结案周期平均为6个月以上，在保险公司的结案周期属较长。车险人伤案件由于涉及到人员的伤亡，伤者需住院、出院后的伤残鉴定、后续康复等，客观上延长了案件的结案周期，引起客户“理赔慢”的抱怨，客户投诉率也增加。
表2 2018年某云南某财险公司理赔诉讼案件结案周期情况
结案周期长的原因案件数（件）科学发展观的基本内涵
平均结案周期（天）
多次调解未达成一致38195.92伤者康复周期长
34218.71其他
9
155.73
邢崇智
数据来源：云南某财险公司公司内部数据
财产保险公司诉讼案件结案周期较长的核心原因是“人伤调解”这一环节耗时较长，伤者方与保险公司迟迟不能达成一致意见，双方僵持不下，只好通过诉讼程序来保障个人权益，故结案周期因此延长。
三、财产保险公司诉讼案件居高不下的原因（一）专业理赔和调解人员配置不足
处理人伤案件的业务人员需要专业的保险理赔知识、法律及医学知识，有较强的沟通能力和应变能力，属复合型人才。目前，该公司配备的查勘理赔人员严重不足，无法提供被保险人或受害人在过程获得必要的索赔指导、心理抚慰和资金支持，从而不能进一步压缩诉讼的空间，这就大大提升了此类案件走向诉讼的发生概率。[2]
（二）未能精准把握诉前或诉中调解时机
在被保险人或受害人诉讼前，应当抓住此时的调解时机给予合理的赔偿金额，加快促成顺利完成理赔。在当前政策下，被保险人是农村户口，计算伤残赔偿金的办法是按照农村常住居民人均可支配收入的标准进行，若未能抓住理赔时机与伤者未达成一致，则将导致案件诉讼至法院，此时，受害人或被保险人都获知保险公司的理赔标准，通常会针对性地开具了单位工作的证明，或受害人转为城镇户
口证明，或向法庭提供了城市的租房合同证明自己在城市工作和居住，这个时候伤残的赔付标准将翻三倍，赔偿标准则从农村常住居民人均可支配收入标准9862元/年（2018年）变成了城镇常住居民人均可支配收入标准30996元/年（2018年），再加上其他费用的虚高，保险公司都无法采用合适的证据推翻被保险人不在城市居住或者其他虚高的费用请求，判决结果对保险公司十分不利。同时，赔付金额与估损金额相比也呈数倍增长，这是人伤案件未结案率和赔付率居高的关键。[3]
（三）道路交通事故纠纷外部调解机制不健全
公正该如何是好车险人伤事故纠纷目前主要是依靠财产保险公司的工作人员进行调解。但是，保险机构作为道路交通事故损害赔偿案件
基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目“DRGs与医院内部控费动力的研究”（2018JS174）；云南省医疗保险基金管理中心课题“云南省医保支
付方式改革与医疗费用控制策略研究”（2017HP013）；昆明医科大学“十三五”校级学科建设项目：重点培育扶持学科“社会保障”建设研究成果（J1301823）；昆明医科大学2018年校级特扶持专业建设项目“劳动与社会保障”（J13414006）。
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中的当事人，调解的公信力较低，若双方对调节意见无法达成一致，加剧矛盾，受害人往往会向法院提起诉讼，引起了此类案件的高诉讼率。实际上，道路交通管理部门、医院和司法鉴定机构等部门在交通事故纠纷过程中更具公信力，它们可对有争议的案件提供公平公正的鉴定结果，以此促进案件调解、减少诉讼。但是现实情况却是，医院和伤残鉴定机构仅限鉴定工作，交通管理部门仅对事故出具鉴定，外部调解机制不能也不会促进案件调解，对财产保险公司无益。
（四）受害者或被保险人对赔偿标准争议较大
保险公司与受害人对车险人伤案件涉及到的误工费、护理费、住院伙食补助费等各项费用的赔付标准的理解上存在差异；城乡二元结构使农村户口与城镇户口的受害者在死亡伤残赔偿金的赔付数额差异较大；随着国民收入的提高，保险公司给出的各项费用理赔标准，也往往无法达到受害者预期。因此，保险公司在理赔上与受害者协商时无稳定标准，争议非常大，难达一致。[4]
四、针对该财产保险公司人伤诉讼率居高提出的对策（一）勘查理赔岗人员需数量增加、质量提升
核保理赔是保险公司的核心业务。该公司应花重金聘请和培育具备保险、医学、法律等专业复合型人才，从数量上解决理赔勘查理赔岗人员不足的问题；对本公司在岗的核保理赔岗员工要持续培训，从
本公司内部培养起一批专业知识深厚以及工作经验丰富并且责任心较强的理赔人员；从理赔人员作为着手点降低人伤案件的诉讼率，加强对理赔工作人员的服务考核和技能考核，提高公司整体理赔服务质量。
（二）提前介入协谈调解，从源头上降低诉讼率
案发后，保险公司不能置身事外的态度，应摆正角，调解时应与受害者或被保险人积极地协商。这个时候要及时的表明公司的立场，告知公司对此案件的赔偿依据和赔偿标准等情况，体恤受害人遭受的痛苦、垫付医疗费用等。同时，还需消除受害者或被保险人对保险赔偿原则的误解，免除不必要的纠纷，在源头上减少诉讼案件的发生。[5]
（三）呼吁加强理赔外围服务体系建设
呼吁政府从国家层面上促进相关部门与财产保险公司建立行业内人伤案件标准化操作规范，统一行业内各项标准，实行规范化和透明化操作，向社会公布查勘服务、赔偿标准、跟踪调查以及医疗费用审核等统一标准，高屋建瓴，树立良好的社会导向。同时，调解与诉讼之间是存在负相关的关系。要充分发挥外部调解机制的作用，有效防范诉讼案件的发生。随着我国网络技术发展，建议运用移动互联网技术提升人民调解、行政调解、司法调解等多元化道路交通事故纠纷调解机制的运行效率，有效的打通公司内部调解与外部调解相互连接的工作机制，加强理赔政策的宣传引导，强化公众通过沟通调
解来化解道路交通事故纠纷的意识和理念，客观上降低此类案件诉讼的
发生率。[6]
（四）完善财险公司的内部制度建设，优化理赔服务流程车险人伤理赔流程包含查勘、人伤跟踪、收集资料、人伤定损、住院探视、三方调解等环节，要确保被保险人和受害人在过程获得必要的索赔指导、心理抚慰和资金支持。在理赔环节特别强调保险公司、被保险人、受害人之间的沟通与交流。第一，保险公司还要改进理赔程序，完善理赔环节标准化操作，优化理赔流程，简化理赔手续，推行服务公约和服务规范，提升理赔服务效率，强化理赔过程的人文关怀，进一步压缩法律工作者诱导诉讼的空间。第二，保险公司可进一步改善公司内部理赔系统，推出APP、等渠道，开发线上理赔服务，让客户“最多跑一次”，理赔前明确开列所需资料清单。第三，建立电子化单证接收平台，对于与伤者协商仍无法拿到原件的单证，让客户上传原件的照片、扫描件等，最大程度减少单证收集的难度，还有利于优化理赔流程，提高理赔效率。在互联网时代下，充分运用互联网技术与理赔服务相结合，提高理赔服务的效率和质量，有效降低客户的投诉率以及诉讼率。[7]
综上所述，随着社会法制化的建设，国民的维权意识也在逐步加强，财产保险公司想要在市场中稳步向前发展，必须做好内部建设形成有效的管理机制，避免因人伤诉讼案件拖后腿，增加公司开支、损坏公司形象。
哈欠门
参考文献：
[1]章小兵，陈淼淼，张毅，曹鹏辰.基于伤情数据挖掘构建“伤情路径”管控人伤成本的思考[J].上海保险,2017.
[2]甘志梅，寇桂岳，李根发.车险人伤事故赔偿现状及赔款居高原因分析[J].南昌工程学院报,2014(5).
[3]范纯.某财产保险公司理赔中心车险人伤理赔的问题研究[J].现代经济信息,2018.
[4]蒋相之.车险理赔诉讼案件成因分析——以广西车险理赔诉讼案件为样本[J].经济研究参考,2018.
[5]林明松.我国汽车保险理赔中存在问题及对策研究[J].东方企业文,2016.[6]祖兆林.创新保险诉调机制 有效化解社会矛盾[J].中国保险,2013.
[7]侯志旺.推进诉调对接向纵深发展 提高人伤理赔服务水平[J].中国保险报, 2018.
作者简介：陈妍霖（1983—），女，云南昆明人，硕士，讲师，研究方向：社会保障，商业保险；
通讯作者：陆烨（1982—），女，云南昆明人，硕士，讲师，研究方向：卫生经济，医疗保险。
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