随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | ~ 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | ||||||
症 状 | 1无症状 2心慌 3胸口闷痛 — 4心绞痛 5呼吸困难 6心悸胸闷 7喘憋 8不能平卧 9下肢水肿 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |||||
其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||||||
体 征 | 血压（mmHg） | } ／ | ／ | ／ | ／ | |||||
体重（kg) | ||||||||||
心 率 | ||||||||||
其 他 | ; | |||||||||
生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量（支） | $ | ||||||||
日饮酒量（两） | ||||||||||
^ 运 动 | 1多 2适度 3少4无 | □ | 1多 2适度 3少4无 | □ | 1多 2适度 3少4无 | □ | 1多 2适度 3少4无 | □ | ||
· 心理调整 | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | ||
* 服药情况 | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | ||
检验 | { 是否复查 | 1按时 2偶尔 3无 | □ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | |
| 血糖(mmol/L) | ||||||||||
【 | ||||||||||
。 | ||||||||||
} | ||||||||||
下次随访日期 | ||||||||||
： 随访医生签名 | 世界革命 | |||||||||
随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||
随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 、 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | |||||||||
是否较术前改善 | 1是 2 否 □ | 1是 2 否 □ | 1是 2 否 □ | 1是 2 否 □ | |||||||||
症 ` 状 | 1无症2 耳鸣 3头晕 4头痛 5右侧肢体无力 6左侧肢体无力 7右侧感觉障碍 8左侧感觉障碍 9吞咽困难 10共济失调 / 11视物不清 12言语不利 13记忆力下降 14小便失禁 性别大战15口角歪斜 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | ||||||||
是否出现术前症状 1是 2 否 □ | 是否出现术前症状 1是 2 否 □ | 是否出现术前症状 1是 2 否 □ | 是否出现术前症状 1是 2 否 □ | ||||||||||
程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ | 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ | 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ | 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ | ||||||||||
定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ | 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ | 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ | ] 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ | ||||||||||
其它 | 其它 | 其它 | 其它 | ||||||||||
体 ￥ 征 | 血压（mmHg） | ／ | ／ | ／ | ／ | ||||||||
体重(kg) | } | ||||||||||||
心率(次/分) | |||||||||||||
" 其 他 | |||||||||||||
生 活 方 式 指 — 导 | 日吸烟量（支） | ||||||||||||
日饮酒量（两） | ￥ | ||||||||||||
节油剂运 动 | 1多 2适度 3少 4无 | □ | 1多 2适度 3少 4无 | □ | 1多 2适度 3少 4无 | □ | ， 1多 2适度 3少 4无 | □ | |||||
心理调整 | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 。 1良好 2一般 3差 | □ | |||||
唐璜的艺术服药情况 | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | * 1完全 2部分 3停 | □ | |||||
检验 | 是否复查 | 1按时 2偶尔 3无 | 沧州市光明小学□ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | / 1按时 2偶尔 3无 | □ | ||||
血糖 | mmol/L | mmol/L | mmol/L | ￥ | mmol/L | ||||||||
… | |||||||||||||
￥ 下次随访日期 | |||||||||||||
随访医生签名 | |||||||||||||
随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||
随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 □ | ！ 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | |||||||||
是否较术前改善 | 1是 2 否 □ | 1是 2 否 □ | 1是 2 否 □ | 1是 2 否 □ | |||||||||
术式 · | 1肝动脉栓塞 2下腔静脉滤器 3动静脉狭窄支架 4脾动脉栓塞 5食道支架 6胆道引流(内、外) 7胆道支架 8囊/脓肿硬化/引流 9食道球囊扩张 < 10其他灌注化疗 11其它血管栓塞术 12其它腔道扩张成形术 | □ | □ | □ | □ | ||||||||
是否出现术前症状 （ 1是 2 否 □ | 是否出现术前症状 1是 2 否 □ | 是否出现术前症状 1是 2 否 □ | 是否出现术前症状 1是 2 否 □ | ||||||||||
程度 1轻 2中 3重 《 4比术前更严重 □ | 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ | 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ | 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ | ||||||||||
是否后续 % 1是 2 否 □ | 是否后续 1是 2 否 □ | 是否后续 1是 2 否 □ | 是否后续 1是 2 否 □ | ||||||||||
1手术切除 □ · 2全身化疗 □ 3外院介入 □ 4免疫 □ 5中医药 □ | 1手术切除 □ 2全身化疗 □ 3外院介入 □ 4免疫 □ 5中医药 □ | 1手术切除 □ ! 2全身化疗 □ 3外院介入 □ 4免疫 □ 5中医药 □ | 1手术切除 □ 2全身化疗 □ 3外院介入 □ 4免疫 □ 5中医药 □ | ||||||||||
其它 | 其它 | 其它 | 其它 | ||||||||||
体 征 | 血压（mmHg） | ／ | > ／ | ／ | ／ | ||||||||
体重（kg) | |||||||||||||
》 心率(次/分) | |||||||||||||
其 他 | ! | ||||||||||||
生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量（支） | … | |||||||||||
日饮酒量（两） | |||||||||||||
运 动 | ： 1多 2适度 3少 4无 | □ | 1多 2适度 3少 4无 | □ | 1多 2适度 3少 4无 | □ | 1多 2适度 3少 4无 | □ | |||||
心理调整 | ! 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | |||||
服药情况 | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | 1完全 2部分 3停 | □ | |||||
检查 | 是否复查 | 1按时 2偶尔 3无 | □ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | 1按时 2偶尔 3无 | □ | ||||
血糖 | mmol/L | mmol/L | mmol/L | mmol/L | |||||||||
CT | 1恶化 2无变化 3缩小□ | 1恶化 2无变化 3缩小□ | 1恶化 2无变化 3缩小□ | 1恶化 2无变化 3缩小□ | |||||||||
其它 | |||||||||||||
下次随访日期 | |||||||||||||
随访医生签名 | |||||||||||||
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