bl ood p ressure level that
染印matters f or renal p r otecti on in chr onic ne 2phr opathies?[J ].J Am Soc Nephr ol,2002,13(S3):196-201.[6]Ruggenenti P,Perna A,Remuzzi G;GI SEN Gr oup I nvestigat ors .
Retarding p r ogressi on of chr onic renal disease:the neglected issue of residual p r oteinuria [J ].Kidney I nt,2003,63(6):2254-2261.
[7]For man JP,B renner BM.“Hypertensi on ”and “m icr oalbum in 2
uria ”:the bell t olls f or thee [J ].Kidney I nt,2006,69(1):22-28.
[8]B renner BM,CooperME,de Zeeuw D,et al .Effects of l osartan on
renal and cardi ovascular outcomes in patients with type 2diabetes and nephr opathy [J ].N Engl J Med,2001,345(12):861-869.[9]Nakao N,Yoshi m ura A,Morita H,et al .Combinati on treat m ent of
angi otensin 2Ⅱrecep t or bl ocker and angi otensin 2converting 2enzy me
inhibit or in non 2diabetic renal disease (COOPERATE ):a random 2ised contr olled trial [J ].Lancet,2003,361(9352):117-124.[10]Re muzzi A,Gagliardini E,Sangalli F,et al .ACE inhibiti on re 2
duces gl omerul oscler osis and regenerates gl omerular tissue in a model of p r ogressive renal disease [J ].Kidney I nt,2006,69(7):1124-1130.
[11]Fujihara CK,Velho M ,Malheir os DM,et al .An extre mely high
dose of l osartan aff ords superi or renop r otecti on in the re mnant model [J ].Kidney I nt,2005,67(5):1913-1924.
[12]Fogo AB.Pr ogressi on versus regressi on of chr onic kidney disease
[J ].Nephr ol D ial Trans p lant,2006,21(2):281-284.
2007-03-31收稿 本文编辑：颜廷梅
作者单位：中国医科大学附属盛京医院消化内科，辽宁沈阳
110004
E 2mail:yanli0227@1261com
李 岩
【文章编号】1005-2194(2007)13-1012-02 【中图分类号】R5 【文献标志码】A
studioclassroom【关键词】 抗生素；腹泻
Keywords Antibotics;D iarrhea
李岩，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。1982毕业于中国医科大学。现任中国医科大学附属盛京医院消化内科主任。兼任中华医学会消化病分会常委及肿瘤协作组组长，中国医师协会消化医师分会执行常委，辽宁省消化病学会主任委员,《中国实用内科杂志》、《辽宁医学杂志》副
主编,《世界华人消化杂志》常务编委,《中华消化杂志》编委等职。主要研究方向为消化系统肿瘤的分子机制、中药与胃肠动力。
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抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后导致肠道菌失调而引起的最常见的医源性腹泻。几乎所有的抗生素都可通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍导致腹泻，广谱青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等引起的腹泻发生率较高。肠道正常菌可达500余种，约占粪便干重的
1/3～2/5，常见的主要有:(1)优势菌的原籍菌，主要有
双歧杆菌、类杆菌、优杆菌及消化球菌等，此类细菌有免疫调节、抑制和清除病原菌的作用。(2)与宿主共栖条件致病菌，主要有肠球菌、肠杆菌等，以兼性需氧菌为主，为肠道非优势菌，在肠道微生态平衡时无害，在特定条件下具有侵袭性，对人体有害。(3)过路菌，主要有变形杆菌、假单胞菌，常为韦氏梭菌，其长期定植的机会少。生态平衡时此类菌数量少，如数量超出正常水平，则可致病。平时肠道菌之间及宿主之间保持着生态平衡状态，维持身体健康。当患有某种感染性疾病使用抗生素或围手术期预防性使用抗生素时间过长时，即可能破坏此平衡，引起肠道菌失调。其机制可能为所用抗生素大量杀灭或抑制敏感的菌，非敏感菌失去制约而大量繁殖。当大量应用抗生素后，双歧杆菌等原籍菌数量明显下降，对条件致病菌的抵抗减弱，为肠球菌、肠杆菌、白念珠菌的增殖创造了条件，使之成为过剩菌而引起腹泻。肠道菌失调可致肠道屏障功能减低，某些外来细菌或过路菌在肠道定植并大量繁殖，成为优势菌，从而导致腹泻或肠炎。此外，抗生素致肠道菌失调使多糖 发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。抗生素亦可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩，降低细胞内酶的活性及与肠道内胆汁结合使脂肪吸收减少，从而导致吸收障碍性腹泻。 ・
2101・CH I N ESE JOURNAL OF PRACTI CAL I N TERNAL MED I C I N E Jul 2007Vol 127No 113
艰难梭状杆菌是革兰阳性专性厌氧菌，广泛存在于自然环境中，为正常人固有菌的组成部分，约占3%。正常情况下其他肠道有益菌可抑制其过度繁殖，并降解其产生的毒素，故不表现致病性。抗生素的应用，可致有益菌被杀灭，导致其大量繁殖，并致其释放毒素，产生假膜性肠炎，引起严重的腹泻。该菌主要致病的毒素为A 毒素及B 毒素，前者属肠毒素，其与肠黏膜受体结合，诱导固有层巨噬细胞产生白介素(I L )21、I L 26和I L 28及肿瘤坏死因子(T NF 2α)，表达环氧酶22(C OX 22)，引起肠上皮细胞骨架结构改变，使细胞间紧密连结的通透性及血管通透性增加，从而产生一系列临床症状。后者属细胞毒素，可产生细胞毒作用而损害肠黏膜。
抗生素导致肠道菌失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。林可霉素(洁霉素)对双歧杆菌、消化球菌等较为敏感；克林霉素(氯洁霉素)抗菌谱与林可霉素相同，且有更强的抗厌氧菌作用，以上2种抗生素均主要由胆汁排泄，故
易引发肠道菌失调，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要致病原因。氨苄西林、头孢哌酮等β2内酰胺类抗生素抗菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌失调，引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药，主要通过肾脏排泄，故对肠道菌影响较小。替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要通过肾脏排泄，故不易造成肠道菌失调。
抗生素相关性腹泻的病理变化主要在肠黏膜及黏膜下层，轻者只有黏膜充血、水肿，表面有点状或斑块状黄或灰突起。严重者黏膜有广泛的糜烂和灶性坏死，其上有一层由坏死组织、纤维蛋白、炎性细胞、红细胞、黏液和细菌组成的假膜所覆盖，故又称假膜性肠炎。假膜呈片状分布，为黄绿或棕，质软而易脱落。剥脱后可显露出黏膜的溃疡面。无假膜覆盖的黏膜有水肿、充血。浆膜表面较完
整，重者可有充血。
抗生素相关性腹泻的诊断，主要依靠应用相关抗生素史、典型症状及粪便中细菌数量和种类的检测。多数患者仅表现为腹泻，排便次数每日3～10余次或以上，部分患者伴有腹胀、少数可有腹痛，易被诊为普通肠炎而应用一种或多种抗生素，从而导致腹泻加重。较重者可出现脓血便，伴恶心、呕吐、发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、低蛋白血症、肠麻痹和肠穿孔等表现，此时尤其应警惕是否有假膜性肠炎。粪便菌分析为主要检查方法，常用的为球菌与杆菌比例法和分度报告法，前者成人球菌与杆菌比例大于
1/3则为肠道菌失调，后者由轻至重可分为Ⅰ～Ⅲ度。
检出艰难梭状杆菌可支持假膜性肠炎诊断。结肠镜检查对该病的诊断及鉴别诊断有重要的意义，该病镜下可见肠黏膜呈弥漫性充血、水肿、血管分支模糊不清或消失。部分可有散在的糜烂溃疡及出血，有时可见黄假膜附着，即假膜性肠炎。如疑诊假膜性肠炎可进行粪便中毒素A 和B 的检测，有利于诊断。应引起注意的是，诊断抗生素相关性腹泻前应认真查和排除其他病因，如感染性肠炎、特发性炎症性肠病(I B D )、病毒性肠炎等引起的腹泻，以免误诊。
抗生素相关性腹泻的防治应避免滥用抗生素，尤其是广谱抗生素，严格掌握疗程，并及时停药。对于年老体弱的患者，尤其是合并腹腔感染、营养不良和免疫功能低下者，尽量不要使用易诱发腹泻的抗生素。如出现抗生素相关性腹泻，应停用相关抗生素，根据药物敏感试验，调整抗生素或选用抗菌谱较窄的抗生素。同时给予肠道原籍菌即肠道微生态制剂，以恢复肠道微生态平衡，并采用营养支持对症。如有假膜性肠炎可应用替硝唑或万古霉素。
2007-03-20收稿 本文编辑：刘 瑾
《中国实用内科杂志》2007年第27卷第14期(指南版第
sony rolly7期)
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3101・中国实用内科杂志2007年7月第27卷第13期
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