徐州市第一人民医院呼吸科 任光明
一、支气管哮喘常用药物
(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反响炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成等。巨大奇迹
给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 1、吸入给药：这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大局部被肝脏灭活，因此全身性不良反响较少。口咽部局部的不良反响包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反响。吸入糖皮质激素后的全身不良反响的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不 良反响较少。吸入型糖皮质激素是长期持续性哮喘的首选药物。(1)气雾剂：目前临床上常用的糖皮质激素有3种。其剂量上下和互换关系见表1。(2)干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂，如辅舒酮等。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周前方能奏效。(3)溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高、起效较快，适用于哮喘急性发作时的。
表1 常用吸入型糖皮质激素剂量上下与互换关系
药 物 | 低剂量〔ug〕 | 中剂量〔ug〕 | 高剂量〔ug〕 |
二丙酸倍氯米松(必可酮) | 200～500 | 500～1000 | 健康无忧网>1000 |
布地奈德 | 200～400 | 400～800 | >800 |
丙酸氟替卡松(辅舒酮) | 100～250 | 250～500 | >500 |
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2、口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续〔四级〕哮喘吸入大剂量激素无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好≤10mg／d。对于伴有结核病、寄生感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素时应慎重，并应密切随访。
3、静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松〔400一1500mg／d〕或甲基泼尼松龙〔80-500mg／d〕。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期〔3～5天〕内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘病症后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量防止使用或不较长时间使用。
(二) β2受体冲动剂
通过对气道平滑肌和肥大细胞膜外表的β2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降卑微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘病症。
种类较多，可分为短效〔作用维持4-6h〕和长效〔维持12h〕β2受体冲动剂。后者又可分为速效〔数分钟起效〕和缓慢起效〔半小时起效〕两种。见表2
表2 吸入β2受体冲动剂的分类
起效时间 | 作用维持时间 |
短 效 | 长 效 |
速效 | 沙丁胺醇NORWAL
特布他林
班布特罗
非诺特罗
丙卡特罗 | 福莫特罗 |
慢效 | | 沙美特罗 |
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1、短效β2受体冲动剂：常用的药物如沙丁胺醇〔salbutamol〕和特布他林〔terbutalin〕
等。(1)吸入：可供吸入的短效β2受体冲动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻～中度急性哮喘病症的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200ug或特布他林250-500ug，必要时每20min重复1次，1h后疗效不满意者，应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否那么可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反响。经压力型定量手控气雾剂〔pMDI〕和干粉吸入装置吸入短效β2受体冲动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻～重度哮喘发作。(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服药后15～30min起效，疗效维持4～6h。用法：如沙丁胺醇片2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反响比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和。长期、单一应用β2受体冲动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予防止。(3)注射：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反响的发生率较高，已较少使用。
2、长效β2受体冲动剂：这类β2受体冲动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强
的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体冲动剂有2种。
(1)沙美特罗〔salmeterol〕：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50ug，每天2次吸入。
(2)福莫特罗〔formoterol〕：经都保装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有剂量依赖性，推荐剂量4.5～9ug，每天2次吸入。
吸入长效β2受体冲动剂适用于支气管哮喘〔尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘〕的预防和。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的。
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体冲动剂哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于〔或优于〕应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反响，尤适合中～重度持续哮喘患者的长期，目前已经上市的有舒利迭干粉吸入蝶剂。
(三)茶碱
茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
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1、口服给药：包括氨茶碱和控〔缓〕释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持。一般剂量为每日6～l0mg／kg。控〔缓〕释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘病症的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与β2受体冲动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。
2、静脉给药：氨茶碱参加葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射〔注射速度不宜超过0.2mg／kg.min〕或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg.h。由于茶碱的"窗"窄，易于引起心律失常，血压下降，甚至死亡，故应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、平安的血药浓度应在6～15mg／L。影响氨茶碱代谢的因素较多〔如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物〕，应引起临床医师们的重视，并酌情调整剂量。
多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反响较轻。双羟丙茶碱(喘定)的作用较弱。
(四)抗胆碱能药物
吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品〔tiotropium bromide
〕等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比β2受体冲动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。
本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经PMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug，每天3-4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125ug，每天3～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。
本品与β2受体冲动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
(五)白三烯调节剂
白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。
1．作用机制：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞外表白三烯〔CysLTl〕受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并
具有一定程度的抗炎作用。
2．在哮喘中的地位：本品可减轻哮喘病症、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合中的一种药物，本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素的临床疗效。本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘患者的。
3．不良反响：本品较为平安。虽然有文献报告接受这类药物的患者可出现Churg-Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质激素剂量的减少有关。5一脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。
4．用法与剂量：口服给药。扎鲁司特20mg，每天2次；孟鲁司特l0mg，每天1次。
(六)其它哮喘药物
1．甘酸钠和奈多罗米钠〔nedocromilsodium〕：甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘病症和病情加重。吸入这类药物后的不良反响很少。
2．抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物〔H1受体拮抗剂〕如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反响作用，其在支气管哮喘中的作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的。这类药物的不良反响主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反响，应防止使用。
3．其它口服抗变态反响药物：如曲尼司特〔tranilast〕、瑞吡司特〔repirinast〕等可应用于轻～中度哮喘的。主要不良反响是嗜睡。
4．可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂〔甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等〕、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。
5．变应原特异性免疫疗法〔SIT〕：该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取液〔如螨、猫毛、豚草等〕，可减轻哮喘病症和气道高反响性。但对其远期疗效和平安性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间必须在严格的环境控制和每日规律吸入糖皮质激素的前提下进行。
6．中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中〔成〕药。
二、支气管哮喘的方案
(一)目标
哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床病症和气道高反响性的根底，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治方法，但以抑制气道炎症为主的适当通常可以使病情得到控制。哮喘的目标为：
1．有效控制急性发作病症并维持最轻的病症，甚至无任何病症。
2．防止哮喘的加重。
3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平。
4．保持正常活动〔包括运动〕的能力。
5．防止哮喘药物的不良反响。
6．防止发生不可逆的气流受限。
7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。
(二)哮喘控制的标准
1．最少〔最好没有〕慢性病症，包括夜间病症。
2．哮喘发作次数减至最少。
3．无需因哮喘而急诊。
4．最少〔或最好不〕按需使用氏冲动剂。
5．没有活动(包括运动)限制。
6．PEF昼夜变异率<20％。
7．PEF正常或接近正常。
8．最少或没有药物不良反响。
(三)长期方案确实定
哮喘方案的选择基于其在人中的疗效及其平安性。药物可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径〔皮下、肌肉或静脉注射〕。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而防止或使全身不良反响减少到最低程度。哮喘应以患者的严重程度为根底，并根据病情控制变化增减〔升级或降级〕的阶梯原那么选择药物〔表3〕。
表3 哮喘患者长期方案的选择
严重度 | 每天控制药物 | 其它选择** |
第１级
间歇发作*** | 乌氏粘度计原理·不必 | |
第２级
轻度持续 | ·吸入糖皮质激素〔≤-500ug BDP或相当剂量〕 | ·缓释茶碱，或
·甘酸钠，或
·白三烯调节剂 |
正定湖第3级
中度持续 | · 吸入糖皮质激素〔200～1000ug BDP或相当剂量〕，联合吸入长效β2冲动剂 | ·吸入糖皮质激素〔500～1000ugBDP或相当剂量〕，合用缓释茶碱，或
·吸入糖皮质激素〔500～100ug BDP或相当剂量〕，合用长效口服β2冲动剂，或
·吸入大剂量糖皮质激素〔>1000ugBDP或相剂量〕，或
·吸入糖皮质激素〔500～1000ug BDP或相当剂量〕，合用白三烯调节剂 |
第4级
重度持续 | ·吸入糖皮质激素〔>1000ug BDP或相当剂量〕，联合吸入长效β2冲动剂，需要时可再增加1种或1种以上以下药物：
·缓释茶碱·白三烯调节剂
·长效口服β2冲动剂
·口服糖皮质激素 | |
| | |
注：*各级中除了规那么的每日控制药物以外，需要时可吸入短效β2冲动剂以缓解病症，但每日吸入次数不应多于3～4次；**其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2冲动剂、短作用茶碱；***间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。
〔四〕急性发作期
哮喘急性发作的严重性决定其方案，表3为根据检查时所确定的哮喘急性发作严重度的制定标准，各类别中的所有特征并不要求齐备。如果患者对起始不满意，或病症恶化很快，或患者存在可能发生死亡的高危因素，应按下一个更为严重的级别。哮喘急性发作的住院见图1。
(五)辅助机械通气
重度或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素β2冲动剂等药物后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气。其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻〔面〕罩等非创伤性通气方式，假设无效，那么应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气〔PEEP〕，防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，去除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救生命。可试用允许性高碳酸血症
通气策略。
(六)说明
1．哮喘患者就诊时通常有三种情况：主诉某些与哮喘有关的病症，但没有经过必要的检查，诊断尚不明确；哮喘急性发作；哮喘经过有效而处于缓解期。对于第一类患者，医生的首要任务是进行胸部X线、肺功能、变应原等的系统检查，以确定诊断，并了解肺功能受损情况和哮喘的严重程度，是否具有特应体质，主要变应原是什么。这些根本病情的了解对患者长期的方案的制订，对病情变化的随访都是非常重要的。第二类患者首先应给予紧急处理，缓解病症，改善肺功能，不要勉强进行过多的检查。其它必要的检查可等病症缓解以后进行。第三类患者可以进行全面的诊断性检查，但重要的是要仔细分析患者的病情变化，导致病情进行性开展的因素，对各种药物的反响，调整方案。
2．哮喘的药物很多，有多种用药途径。大量的研究证明吸入疗法〔包括糖皮质激素和支气管舒张药〕既有效，而且全身不良反响少，因此是首选的用药途径。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入。
定量雾化吸入器〔MDI〕便于携带，使用方便，因此在临床上广泛使用。但肺功能很差的体弱和重症患者及幼儿，很难真正把药吸到下呼吸道，因此疗效差。对于这些患者，建议
使用储雾器，使由MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内，沉着吸入。干粉制剂不含氟利昂，不对气道产生刺激，也不污染大气，使用也比拟方便。
哮喘急性发作时，或喘息病症比拟明显时，通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入β2冲动剂或合用抗胆碱能药物，可望得到较快的效果。
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