目的要求
1．掌握急性化脓性感染的诊断，鉴别诊断及原则。
2．了解坏死、坏疽、溃疡、窦道及瘘管的形成原因及其特征。
4．掌握更换敷料的原则及基本技术操作。
内江苏科技大学学报 容
一、急性化脓性感染的诊断要点
1．根据临床症状，局部有红、肿、热、痛，体温升高等。
2．脓肿穿刺。
(1)目的
1)一般急性化脓性感染疑有脓肿形成时，可先行穿刺，特别是深部脓肿。
2)作非手术疗法时，抽出脓液后可注入抗生素。
(2)穿刺步骤
1)穿刺部位用碘酊、酒精或新洁尔灭消毒。
2)准备6 ～18号针头、针筒、弯盘、纱布、胶布及培养管等。
3)穿刺方法 对于一般化脓性感染的脓肿，穿刺应在脓肿壁最薄，红肿及波动最明显处进行。疑为寒性脓肿时，应在脓肿的高位，通过一部分健康组织，以减少窦道形成，选好穿刺部位后，先作局部麻醉而后进行穿刺，穿刺针进入脓腔壁后有突破感，抽得脓液后，除记录脓液的泽、粘稠度、量以外，必要时作涂片检查、培养及药敏，确定病原菌。 (3)病原菌的诊断
肉眼检查脓液，可以初步诊断病原菌。脓液粘稠呈黄绿，可能为金黄葡萄球菌感染，脓液较稀薄呈白，可能为链球菌感染，特殊的绿脓液为绿脓杆菌，有粪臭样脓液
为大肠杆菌。
二、急性化脓性感染原则
1．局部中药、西药外敷。湿冷敷或湿热敷。
2．全身应用抗生素及中药清热解毒之剂。
3．全身支持疗法。
(1)如何确定脓肿的形成 ①感染已局限。②有明显波动感。③穿刺可获得脓液。
王治坪(2)切开引流的原则 ①选择适当的麻醉。②皮肤切口要沿皮肤纹理、血管、神经、肌纤维、导管切开。③切口大小要保证引流通畅。④切口应在脓肿之低位。
三、更换敷料的目的及规则
更换敷料又称换药。是对经过初步的伤口作进一步处理的总称。
1．更换敷料的目的
(1)观察伤口的变化，便于进一步处理。
(2)改善伤口环境，保持引流通畅，控制局部感染。
(3)保护并促进新生上皮和肉芽组织生长，减少疤痕的形成。
(4)保护伤面，预防附加损伤和污染。
2．更换敷料的规则
(1)遵守无菌操作
公安海警
1)操作时必须戴好帽子、口罩，每次更换敷料前必须洗手。
2)接触伤面的物品，均需灭菌。
3)更换敷料时所用的灭菌器具、已接触伤口的器械及末灭菌的用具，三者之间要分清，不能相互混淆。
4)换下的敷料，切忌乱扔，特殊感染的敷料要烧毁。
(2)操作应稳、准、轻、快，尽可能减轻患者的痛苫，减少出血，避免增加损伤。
(3)更换敷料的顺序 原则上应先交换清洁伤口，然后污染伤口，最后感染伤口。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤□，应由专人负责处理。
(4)更换敷料的次数 根据伤口情况来决定。一期缝合伤口，一般术后2～3日更换敷料l次；肉芽生长健康，分泌物很少的伤口，可隔日l次；一般有肉芽组织生长的伤口，每日更换敷料1次；脓液较多的伤口，1天可换药多次；脓肿切开引流填塞敷料的伤口，次日不换药，以免出血。常用的药物见表1。
(5)引流物的处理：用作预防性引流的乳胶片，通常粗盐中难溶性杂质的去除24～72小时内拨除；作为止血填塞的凡士林纱条，应从术后3～5日开始逐日逐渐轻轻取出；深部引流的烟卷条或乳胶管均不宜久留，一般术后1～7天即应拔除。
(6)体位 应尽量采用仰卧位，除便于操作外，还可减少虚脱的发生。
(7)操作者应充分了解伤口情况，做好准备工作，如换药碗、镊子、纱布、消毒的药条、引流条、盐水及酒精棉球、血管钳、探针、绷带及布等。
四、各种引流物的名称和用途
1．常有的引流物
(1)药线 应用于小创口，浅表塞道，并能达到局部给药。
(2)橡皮片 引流浅表伤口或较窄的间隙，如手术创口的皮下或肌层引流，或较小的脓肿及小瘘管的引流。
(3)纱布引流 适用于浅表伤口或窦道，既有引流作用又有局部给药疗效，但不宜用于深部伤口。
(4)凡士林纱布 对浅表不能缝合的创面，覆盖较薄的凡士林纱布，能达到引流和止血的目的。创面肉芽新鲜无分泌物时，可起到保护肉芽的作用。
(5)烟卷引流 表面光滑，适用于腹腔内及深部肌层的引流。
(6)乳胶管引流 常用的有乳胶管、橡皮管、普通导尿管、硅胶气囊导尿管、蕈状导尿管，双腔引流管及“T”型管等，适用于腹腔、胸腔和膀胱、胆道的引流。
五、更换敷科的具体方法
1．用75%的酒精棉球由伤口边缘向外围擦拭，避免将伤口外的细菌带入伤口内。
2．用挤干的盐水棉球吸去伤口内的渗出液，除去沉着的纤维素、坏死组织或线头。
3．观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。健康肉芽组织为红、坚实、无水肿、不易出血；若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当的外用药，必要时可将分泌物作涂片、细菌培养及药敏实验。对诊断不明的伤口或伤口经久不愈者，可取部分组织作活检。
4．伤口有分泌物时，应常松动引流物或拔除更换引流物。
5．粘着于皮肤的胶布亦应用汽油擦净。
6．盖好消毒纱布，用胶布固定，并加以软绷带包扎。
7．换下的敷料及脓血物应放置在一个专用碗盘或污物桶内。
8．做好病人的思想工作，取得病人的合作，解除其思想顾虑。换下的脓血污物避免病人看见，以免产生不良刺激。
9．更换敷料后，应将伤口情况，分泌物性质和多少等详细记录。
10．对破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌、溶血性链球菌感染的伤口，在更换敷料时应穿隔离衣，器械要严格隔离灭菌，其敷料必须焚烧，以免交叉感染。
表l换敷料常用药物的选择
药 物 | 用途及功效 |
溶 液 类 | 75%酒精 | 可使蛋白变性面有杀菌作用，一般作为伤口及皮肤消毒之用 |
2.5%碘酊 | 灭菌力强，适用皮肤消毒，用时需等碘酊在皮肤干后，再用75%酒精擦净 |
优琐 （漂白粉、硼酸溶液） | 产生有效氯，具防腐、除臭、溶解坏死组织的作用，用于爱液及坏死组织多的伤口 |
0．1%雷夫奴尔 0.02%呋喃西林 | 感染创面湿敷 |
0.01～0.05%新洁尔灭 0.02～0.05%洗必泰 | 烧伤创面清创 |
0.05～0.15%PVP-碘 | 冲洗化脓伤口，脓腔或烧伤创面一个人对话 |
3%过氧化氢 | 冲洗伤口、预防厌氧菌感染 |
0.01～0.02%过锰酸钾 | 浸泡或洗涤创面 |
5～10%高渗盐水 | 适用于肉芽组织水肿、或过长的伤口 |
2%红汞 | 用于粘膜部位的消毒 |
2%硝酸银 | 烧灼过长的肉芽、或烧灼慢性溃疡 |
膏 散 类 | 五五丹、九一丹 | 对组织刺激大、用于腐败组织多及绿脓杆菌感染的伤口，九一丹常用于褥疮 |
金黄散、金黄膏 | 清热解毒、消肿止痛。用于炎症初起者 |
生肌散（膏）、珍珠散、橡皮膏 | 生肌收口。用于溃疡脓水将尽时 |
甲字提毒粉 | 提毒祛腐。用于溃疡脓腐未尽者 |
甲字毒素粉 | 提毒祛腐。用于溃疡脓水将尽时 |
10%鱼石脂软膏 | 炎症初起或后期肉芽新鲜，消炎退肿，上皮生长 |
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六、拆线
拆线时应将暴露在外面的线段用75%酒精、碘伏、新洁尔灭酊或2.5%碘酊按常规要求消毒，然后左手持镊子夹住线结略加提起，有手持剪刀用刀尖在结的一边贴近皮肤处剪断，轻轻将线抽出。注意拆线时不能将暴露的线段经过皮下组织，以免发生感染(附图16)
拆线时间：头面颈部为4～5天；胸腹部为6～7天；背、臀部7～9天；四肢10～12天；近关节处14天；减张缝合10～14天。但如缝线后伤口感染时，应提早拆除，畅通引流，因年老、体弱、营养不良者可适当延迟拆线时间。
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