徐媛
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鱼骨图(因果分析法)
分析和寻影响质量问题原因的一种简便、有效的方法(由结果寻原因)
金属铜是什么颜
机:制造产品所用设备; 物:(料)指制造产品所用原材料; 法:制造产品所用产品;
环:指产品制造过程所处环境。
根本原因分析法(RCA )常用于分析与医疗护理相关的不良事件,目标是发掘5“W ”1“H ”。What :发生了什么不良事件,造成了什么样的不良后果。 Who :在哪个病人身上发生的,当事人是谁。 When :发生的时间是什么时候。 Where :在哪里发生。 Why :为什么会发生。
How :怎么样才能杜绝此类事情再发生。
无锡 毛小平例:对急诊口服催吐患者的疏忽
例:用药错误(后附PDCA 分析)
反倾销条例
用药错误PDCA 分析
绿通道不通畅-----原因分析鱼骨图