挂牌上锁可以有效控制各种危险能量的意外释放或危险物质的泄漏，⼴泛应⽤于电⼚的各项操作中。在⽣产中，⼈员由于缺乏安全意识或没有相关培训，⽆视挂牌上锁，违规操作往往会造成重⼤安全事故。下⾯⼩编带⼤家来看⼀个由于违规挂牌作业导致⼈员伤亡的案例。 1事故基本情况
2016年2⽉25⽇，⼤唐某热电⼚在1号炉C磨煤机⼊⼝热风道内检修作业过程中，发⽣⼀起热风灼烫事故，造成死亡3⼈的较⼤⽣产安全责任事故。 事故⽰意图
⼤唐某热电⼚设备管理部处编制1号锅炉C磨煤机内部检修⽅案，经批准后执⾏。
C磨煤机检修⼯作组⼯作负责⼈张艳秋同点检员进⼊C磨煤机检查，发现C磨煤机定⼼⽀架开焊，决定与之前在运⾏中发现的热⼀次风道内焊⼝开焊、热⼀次风⽓动调节挡板轴密封压盖盘根故障，⼀并进⾏处理。
班长李德⽟作为C磨煤机检修⼯作现场总负责⼈对制粉班内检修⼯作任务进⾏分配，派王红亮、谭哲参加C磨煤机⼊⼝热⼀次风道补焊作业。 下午李德⽟召开班会，对下午⼯作进⾏安排：制粉班技术员联系发电管理部运⾏⼈员，安排李军调试C磨煤机⼊⼝热⼀次风⽓动调节挡板；制粉班检修⼯清理热⼀次风道上⾯的废弃保温棉，并配合调试热⼀次风⽓动调节挡板；制粉班检修⼯王⼦军担任有限空间作业监护⼈；李德⽟对热⼀次风道内焊接部位进⾏验收。
李军到达C磨煤机检修现场后，此时，6.9⽶平台施⼯脚⼿架已搭设完毕，李德⽟、王红亮、谭哲正进⼊磨煤机热风道内进⾏作业，王⼦军在热风道外监护。
长安新星李军在6.9⽶平台热⼀次风⽓动插板门就地控制柜处，⽤螺丝⼑打开控制柜柜门，将控制柜内“远控/近
控”开关切换到“近控”位置，并按下电磁阀启动开关，第⼀次按下后没有反应，第⼆次按下后还是没有反应。
李军在6.9⽶平台栏杆处向热⼀次风道上的检修⼯喊话，问调节挡板动没动？检修⼯⽤脚踹了踹调节挡板链接曲柄，挥⼿表⽰没有动。
李军⼜将挂有“禁⽌操作有⼈⼯作”警⽰牌的C磨煤机⼊⼝热⼀次风⽓动插板门⽓源⼿动阀门打开。此时，热⼀次风⽓动插板门开启，309℃热风以6kPa的压⼒喷⼊C磨煤机⼊⼝热⼀次风道内，李德⽟、王红亮、谭哲被卷⼊到C磨煤机⼊⼝⽀架底部。
⽀架底部。
救援⼈员进⼊1号锅炉C磨煤机⼊⼝热⼀次风道，抢救被困⼈员。但经确认，已经全部死亡。
2事故原因分析
1.
直接原因
单点系泊系统
检修过程中，检修⼯李军严重违规操作。在不具备设备试运条件的情况下，未核对设备名称标识，擅⾃开启插板门⽓源电磁阀和挂有“禁⽌操作有⼈⼯作”警⽰牌的⽓源⼿动阀门，致使原关闭的C磨煤机⼊⼝热⼀次风⽓动插板门打开，使温度为309℃、压⼒为6kPa 的热风喷⼊C磨煤机⼊⼝热⼀次风道内，导致事故发⽣。
2
间接原因
1.班长李德⽟违反《电业安全⼯作规程》，在检修⼯作票未收回、作业⼈员未撤离⼯作地点、项⽬没有最后完成的情况下，与发电管理部运⾏⼈员联系，对C磨煤机⼊⼝热⼀次风⽓动调节挡板调试；同时随意调整⼯作组成员，严重违章指挥。
2.发电管理部集控运⾏单元长没有按照设备试运规定组织运⾏、热控、检修“三⽅”⼈员进⾏设备试运的相关⼯作。
3.热控车间炉控班主检修⼯，违反热电⼚《热控车间值班管理制度》“值班期间现场有事，班组必须协同处理，不得⼀个⼈独⾃作业”的规定，让李军⼀⼈到作业现场查看，且没有向班长报告。
3防范措施
1王宏峥
完善安全技术措施
国家节能中心
全⾯梳理分析并解决企业安全技术措施执⾏过程中存在的问题，针对此次事故举⼀反三，对作业现场采取控制柜加锁、挂牌、控制柜上部加摄像头等管理措施；对电动门、⽓动门、插板门要增加锁紧装置及机械闭锁，并有效隔断动⼒⽓源、切断控制电源。
2
严肃两票执⾏管理
3
严格落实岗位责任
所有⽣产管理⼈员每天要清楚相关现场作业情况，掌控现场作业风险，并按照到岗到位标准对⽣产现场进⾏监督检查。对监督检查不到位、不认真履⾏职责的⼈员严肃处理。企业主管领导要对各部门职责落实情况进⾏监督，强化安全⽣产责任落实。
4
加强安全风险管控
要深化“三讲⼀落实”，结合岗位和⼯作内容，对作业场所危险有害因素辨识、分析，提出风险管控措施，抓好现场措施落实，定期总结分析解决“三讲⼀落实”执⾏中存在的问题。要严格审核有限空间作业“三措两案”，强化有限空间作业现场管控，严格落实现场监护⼈责任，明确动、静态转换条件、⼯作流程、有害⽓体检测频次，最⼤限度降低作业风险。
5
开展隐患排查治理
要依据国家法律、法规、标准以及公司各项制度要求，以全⾯梳理各项⽇常⼯作（典型作业）为突破
⼝，全⾯排查隐患，狠抓“隐患治理”的时效性和长效机制，落实责任、分级督办、即查即改、根治顽疾，杜绝重复发⽣。
博晟安全发电企业智能隐患排查治理系统以规范化的流程管控、直观型的隐患统计、智能化的预警预判等构建全⽅位管理体系，达到全员参与、风险可控的⽬的，实现隐患排查治理的系统新、全⾯性、规范性和有效性。
6
强化安全教育培训
要加强全员安全⽣产教育与培训⼯作，建⽴特种作业⼈员、要害岗位操作⼈员、转岗（调岗）⼈员上岗前培训考核制度，并严格执⾏。要加强⽇常安全⽣产教育，提⾼全员安全意识，提⾼员⼯的风险辨识和应急处置能⼒。
7
狠抓反“三违”⼯作
海外采购
要强化各级⼈员“违章就是事故”理念，提⾼思想认识，狠抓制度执⾏，杜绝违章指挥，纠正现场违章，严肃劳动纪律。特别要加⼤反违章⼯作⼒度，每⽉进⾏反违章⼯作综合分析，组织违章⼈员教育培训。通过开展反违章活动、开展违章模拟事故分析、安全警⽰教育、事故案例专题学习等活动，使反违章⼯作⼊脑、⼊⼼，做到“四不伤害”。
8
加强基层班组建设red169
加强“三基”⼯作，重点做好班组长培训，组织班组开展竞赛活动，促进班组长管理能⼒提升。严格按照班组安全⽣产标准化建设标准，每⽉组织对班组建设情况进⾏检查评⽐，提⾼班组标准化建设⽔平。
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