根治性膀胱全切术后尿流改道新的金标准？正位可控膀胱术临床研究进展 第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所(重庆市 400038)
摘 要
正位膀胱替代术经过近20 年的临床实践，被越来越多的医学中心所采用。本文通过重要的文献阐述了正位可控膀胱术中病人的选择，输尿管抗返流，上尿路安全性，尿控的恢复，肿瘤的安全性，特殊的并发症和患者生存生活质量等方面的最新进展和新的观点。与其他方式的尿流改道相比，有可能成为根治性膀胱全切术后新的标准。陆军军医大学第一附属医院泌尿外科陈志文 关键词
膀胱癌，根治性膀胱全切术， 正位可控膀胱术
Is orthotopic bladder replacement the new gold standard after radical cystectomy? Clinical advance of orthotopic bladder replacement
Zhiwen Chen, Bo Song
Urology Institute of PLA, Southwest Hospital, Third Military Medical University， Chongqing, 400038
Abstract
骗纸
The surgical technique of total bladder replacement orthotopic intestinal neobladder is already a well accepted method for urinary tract reconstruction after cystectomy in world wide medical center in past 20 yeas. In this review, the update advance and viewpoint in some critical aspects of patients selection，reflux prevention，upper tract safety，continence, oncology safety ，specific complications and quality of life were evaluated in the orthotopic bladder replacement. It is possible that the orthotopic bladder replacement become a new gold standard in urinary diversion after radical cystectomy.
Keyword
Bladder cancer, radical cystectomy, orthotopic neobladder
1．历史：
自1852年Simon首次报告输尿管植入直肠以来， 尿流改道已有150多年历史了。1888年有学者进行了狗的正位膀胱外科实验，并提出了正位可控膀胱手术的概念。直到20世纪30 年代由Seiffert首次报告而在50年代由Bricker完善推广的回肠膀胱术（Bricker术）成为尿流改道的标准术式。此后人们在不断探索新的尿流改道手术方式。相继出现了异位可控性储尿囊，正位可控膀胱术。 随着外科技术的不断改进和大量临床病例的积累，直到最近15年来，正位可控膀胱术由实验外科逐渐成为国际上各大医学中心根治性膀胱全切术后尿流改道的标准。目前在世界范围内正位回肠膀胱术是最为常用的手术方式。 它主要分为3种主要的术式：（1）由 美国Skinner在Hemi-Kock术式基础上改建的T-pouch手术。（2）由瑞士Studer创建的带输出支回肠新膀胱术。（3）由德国Hautmann创立的W型回肠新膀胱术。 通讯作者: 陈志文, Email: ****************
2．病人的选择：
所有病人需符合根治性膀胱全切手术指征。其中病人的意愿是重要因素之一，泌尿外科医生在行根治性膀胱全切前需与患者沟通尿流改道的方式以及各种手术方式的特点和可能出现的并发症。在了解各种术式后，患者有强烈愿望接受正位膀胱替代手术，并且有充分的思想准备接受可能出现的术后早期尿失禁和较长时间的夜间遗尿所带来的不便。绝大多数患者为了避免皮肤造瘘或可控性储尿囊造口，愿意接受可能出现与新膀胱相关夜间遗尿的可能。永久性的造瘘普遍不被患者接受，这主要来源于社会心理的自我形象认知，而长期用尿袋的经济压力也是其中的因素。对于愿意接受流出道造口而拒绝行正位新膀胱替代术的患者多基于以下因素：（1）部分病人想尽快出院。（2）孤立于社会生活的老人。（3）不太在乎自我生理形象而希望回到原先的生活模式。（4）不愿承受正位膀胱可能出现的遗尿和排尿困难而进行间歇导尿的风险和不便。
对于正位可孔膀胱术的病人选择上保证有效控制肿瘤是另一重要因素，因此最大限度根治膀胱肿瘤且保证尿道括约肌完整的情况下才有可能进行原位新膀胱重建。因此在进行根治性膀胱全切时进行后尿道或膀胱颈切缘冰冻病理学检查十分必要。越来越多的临床经验表明肿瘤的分期很少限制对正位可控膀胱术的选择。目前为止，没有令人信服的证据表明正位可控膀胱术比尿流出道手术患者更难以耐受辅助化疗，或者在盆腔复发后更难以处理。
因此，Hautmann在正位可控膀胱术的病人的选择上，是充分尊重患者的意愿，即使患者预后较差或复发的可能性较大，也会尽力满足患者对正位可控膀胱术的选择一氧化锰1velcade。对于以前已进行过放疗，尤其是进展性的膀胱癌通常不行正位膀胱替代术。 在男女性别选择上，早期认为女性可能不能获得满意的尿控，经过10多年的实践证实在病人的选择上无性别差异。此外，年龄也是一个需要考虑的因素，高龄患者除了手术风险增加外，还会因为高龄病人盆底肌肉松弛导致术后尿控恢复差从而不能获得理想的生活质量。
3．输尿管抗返流的作用与上尿路的安全性
高压引起的返流可以导致肾脏损害，为避免返流的发生，产生了各种抗返流手术技术(Split-Nipple, Le Duc, Harmmock, Intestinal antiflux valves)。许多抗返流技术产生于正位膀胱重建手术开展以前。因此在正位膀胱替代术中应用新膀胱输尿管抗返流技术是较为随机的。而今很多泌尿外科医生在行正位膀胱重建术时已摈弃抗返流操作。与异位可控储尿囊或输尿管乙状结肠术相比，在去管化低压的正位新膀胱重建中，抗返流技术并非必要。尿路重建后的肾脏功能损害有多方面因素的影响。抗返流外科操作的最主要问题是增加手术复杂性从而导致较高的并发症率。事实上，由此造成的输尿管回肠连接部的梗阻引起的
肾功能损害的几率很高。Studer及其同事进行了一项70例正位回肠膀胱替代术患者的前瞻性随机对照研究， 一组病人接受输尿管与回肠顺蠕动输出襻的端侧吻合； 另一组病人则接受乳头瓣的抗返流手术。结果显示进行乳头瓣抗返流的患者因输尿管回肠吻合口狭窄所致的严重上尿路扩张的发生率是13.5%, 而仅进行端侧吻合组的发生率为3%。由于抗返流组并发症的高发生率，该临床试验被迫放弃2。同样，其他抗返流技术也出现了吻合口狭窄的高发生率。Thoeny长期随访了76例输出襻输尿管回肠端侧吻合术的正位回肠膀胱术的患者，平均随访84个月，仅有1%的输尿管肾脏在超声下表现为皮质变薄，并证实由吻合口狭窄所致3。
回肠输出段不能最终阻止返流。但在正常排尿条件下，只要新膀胱无过度充盈，返流是极其微弱的， 因为顺蠕动输出段是一个动力学抗返流系统。患者通过Valsalva方式排尿时，影像尿动力学显示无返流发生。因为在通过加大腹压情况下促使新膀胱排尿时上尿路的压力也同时增加，从而与膀胱排尿压力相抵消。虽然肾皮质厚度和血肌酐不足以检测肾脏的微损害， 但可以选择肾滤过率或核素显像来进行较为精确的评估。至少目前看来回肠顺蠕动输出段端侧吻合后的上尿路在术后7-15年间是安全的。Hautmann和Simon用Le Duc抗
返流技术的365例临床观察中，输尿管回肠吻合口狭窄的发生率为9.5%，随后的195例患者进行非抗返流吻合，其吻合口狭窄率仅为1%4。
Pantuck在一项盲结肠新膀胱（Indiana pouch）和回肠正位新膀胱术抗返流和直接吻合的非随机对照研究（平均随访41月）中发现，抗返流吻合手术输尿管新膀胱吻合口狭窄率为13%，远高于单纯的端侧吻合的狭窄发生率1.7%。他们发现两组患者的肾积水，肾盂肾炎和上尿路结石的发生率无显著差别化学在生活中的应用5。相反，Kristjansson的一项回肠和结肠输出道的抗返流和非抗返流的随机研究平均随访10年，发现不同吻合方式输尿管肠道吻合口狭窄率高达13.2%。抗返流和非抗返流组的肾功能减退无显著差别6。值得我们注意的是抗返流瓣在替代膀胱压力高的状态下并不能保护上尿路为低压状态，因为膀胱高压使瓣关闭，而尿液仍然在持续分泌从而使上尿路压力也随之增高2。
上尿路长期安全性是成功的膀胱重建术的主要指标，尿路重建术后肾功能损害有很多潜在原因，常见的原因有：高膀胱压力对上尿路的影响（返流和功能性梗阻），结石形成，感染和任何部位的机械性梗阻。除了年龄因素，其他非泌尿因素如高血压，糖尿病和药物等可以引起肾功能减退。大量的回顾性研究的结果发现回肠输出道引起的的肾功能损害为13-
41%，异位可控膀胱的发生率为28-29%1。正位可控膀胱的长期报告较少， Thoeny 进行一组76例Studer术式的正位可控膀胱患者的前瞻性研究，平均随访84个月，定期进行了血清肌酐和静脉肾盂造影，在148个输尿管肾脏中，141（95%）个肾脏大小和肾皮质厚度无明显改变。但在本研究中缺少肾滤过率的评估3。总之，从现有资料可以明确，带回肠输出支的回肠新膀胱（Studer新膀胱）10年后的肾功能减退是轻微的，术前肾脏疾病似乎是术后肾功能损害的最大危险因素中国防痨协会25。
4．尿控效果
目前不同的新膀胱手术均能达到300ml以上的膀胱容量，随着术后膀胱容量和顺应性的增加，尿控在半年到一年内明显改善。由于受不同术式的影响，术后随访时间点的不同，大量的临床研究之间的差异评价较为困难。Thuroff28和Hauntmann,29根据国际尿控学会（ICS）的推荐制定了正位新膀胱尿控的评价工作框架，尿控应分为白天尿控和夜间尿控，男女患者应分开评估。
4.1. 白天尿控效果
术后早期就能获得满意的白天尿控，按照上述标准，白天完全干燥或全天不打湿一块尿垫定义为“尿控良好”， 术后一年可达到近85-90%17，26，27，28，29。Nesrallah发现非球形回肠新膀胱术后的尿控率（41%）低于球形回肠新膀胱(69%), 一年后两种新膀胱的白天尿控率无明现差别（89%/87%）, 但球形新膀胱容量更大（820ml/460ml），同时残余尿的发生率也高于非球形新膀胱（52%/14%），因而需要间断导尿的发生率也增高（19%/0%）7。Hautmann报告术后减少的功能尿道与行走，咳嗽等压力性尿失禁关系密切1。Hugonnet报告男性新膀胱膜部尿道感觉减退与高尿失禁率有关8。此外Madersbacher观察到，在术后4-5年白天尿控率有所减低，部分原因是因为随着年龄增加尿道括约肌的张力减退所致力量组合9。因此在决定是否行正位膀胱替代术前，年龄是需要考虑的因素。
排尿困难（或过度尿控）需要排除新膀胱后尿道吻合口狭窄。文献报道男性排尿困难发生率为4%-33%，女性为0%-53%，女性排尿困难的发生率高于男性的原因尚不明确1。多数学者认为女性排尿困难的首要原因是由于新膀胱缺乏子宫支持而形成新膀胱囊性折叠从而导致新膀胱出口梗阻。有部分学者认为保护支配阴道上方和尿道周围的自主神经是防止排
尿困难的关键。越来越多的经验表明重建新膀胱时避免新膀胱体积过大，有助于改善排尿和储尿功能，而且能减少代谢并发症的危险。总之，正位可控膀胱术后发生排尿困难或尿控过度可能和以下因素有关12： ①尿道成角；②膀胱颈延长；③新膀胱出口不在尾部最低位；④腹压增加不能形成漏斗状；⑤膀胱颈虽保留但功能异常；⑥近端尿道失神经支配；⑦盆底肌松驰不协调；⑧新膀胱壁向出口处塌陷；⑨新膀胱太大。
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