超额存款准备金利率
基本情况
今天的病例有两位患者。
湖北医学院其中一位是51岁的男性，既往史、家族史无特殊，有吸烟史，45包/年，尚未戒烟。ECOG评分1分，无其他特殊阳性体征。
因发现左肺下叶肿块并双肺可疑多发结节1月被诊断为右肺下叶腺癌伴双肺可疑转移（cT3N0M1a？ALK+ V1亚型）。 另一位是48岁的男性，既往史、家族史、个人史无特殊，ECOG评分0分，无其他特殊阳性体征。
因出现右肺占位存在肺癌可能，来我院就诊被诊断为右肺腺癌（cT3N0M0 Ⅱb期 ALK+（V1亚型），双肺转移？
因病例非常相似且都获得了良好结果，于是北京胸科医院和河北医科大学第一医院共同针对
此病例参与了MDT讨论。
过程
基线胸部CT：
左肺下叶见一占位，双肺多发磨玻璃结节。
2021-07穿刺病理：
(左肺下叶占位穿刺活检)腺癌(含腺泡、实体成分)。
VENTANA：ALK D5F3(+),ALK阳控(+),ALK阴控(-),PD-L122C3(5%),PD-L1阳控(22C3)(+),PD-L1阴控(22 C3)(-)。免疫组化提示：CK7(+),CKpan(+),TTF-1(+),Napsin-A(+),p40(-) ,CK5/6(-)。
2021-07NGS基因检测：
ALK融合突变（V1亚型）。
2021-07-14支气管镜检：
未见异常改变。
2021-07-15支气管活检病理检查：
（左肺下叶后基底段支气管黏膜活检）少许支气管黏膜上皮及肺组织中可见少许可疑癌瘤细胞，结合免疫组化结果，考虑肺腺癌。免疫组化：CKpan(+),TTF-1(+),p40(-)。
2022-08-09胸部CT检查：
左肺下叶占位。
2022-02-21胸部CT检查：
（较2021-08-09）左肺下叶原发灶明显缩小，疗效评估PR。
2022-03-01术后病理检查：
贺盛有
（肺腺癌新辅助后）（左肺下叶）肺叶切除标本：肺组织慢性炎，支气管黏膜鳞状上皮化生，较多组织细胞浸润，可见多核巨细胞反应及胆固醇结晶，根据新辅助手术标本病理评估方法：肿瘤细胞占0%,坏死占10%,间质占90%,符合完全病理缓解（CPR）；未见气腔内播散、脉管内癌栓及胸膜侵犯；支气管断端及血管断端未见癌；（第4、5、8、9、10、11组淋巴结）显慢性炎（0/1、0/1、0/2、0/1、0/1、0/3）。 2022-04-27胸部CT检查：
2022-08-04胸部CT检查：
术后恢复良好，未见明显复发征象。
2021-8-10胸部CT：
基线：右肺中叶肿块，长径58mm，右侧叶间胸膜微结节。
2021-8-11气管镜：
右肺中叶内侧支新生物。
2021-08-11气管镜活检病理检查：
肺腺癌（含腺泡亚型成分), TTF-1 (+), Napsin-A (+), ALK D5F3 (+), PD-L1 22C3 (60%+)。
2021-08-11气管镜活检肿瘤组织NGS检查：
EML4-ALK融合 V3亚型（E6a：A20）DNF-1.9025。
2021-10-15支气管镜检查：
新享乐主义论坛右肺中叶内侧支管腔新生物较前明显缩小。
2021-10-15胸部CT检查：
2022-04-18支气管镜检查：
右肺中叶内侧支管腔新生物较前明显缩小。
2022-04-18胸部CT检查：
右肺中叶肿块明显缩小。
2022-04-25术后病理检查：
（腺癌靶向新辅助后）（右肺中叶）肺叶切除标本：肺组织慢性炎，纤维组织增生，多核巨细胞、淋巴细胞及较多泡沫细胞浸润，可见坏死及胆固醇结晶，间质75%，坏死25%，肿瘤0，符合完全病理缓解（CPR）；未见气腔播散、脉管癌栓及胸膜侵犯，气管断端及血管断端未见癌，第2/4/7/8/10/11/12/13组淋巴结未见癌转移。
术后CT检查：
术后恢复良好，未见明显复发征象，不良反应。ALT、AST转氨酶升高1级，胆红素升高1级。
针对患者的情况，MDT会诊专家对其中的一些问题作出了解答。
MDT模式对ALK阳性肺腺癌患者可带来哪些获益？
北京胸科医院-胸外科-曹小庆：水电站厂房设计
两个ALK融合型肺腺癌的病例。第一位患者初期怀疑有双肺转移，诊断为ALK融合型Ⅳ期
肺腺癌，术后分为ⅡB期。
通常情况下Ⅳ期患者要么有胸膜转移、大量胸腔积液，要么有脑转移，很难接受手术，所以第一位患者在初期时需要考虑是否需要手术。
而第二位患者48岁，较为年轻，服用阿来替尼6-8个月后，肿瘤病灶明显缩小，可以接受手术，术后没有复发和转移的表现。
我科最近还做了一个ALK融合突变患者亚状切除手术，后续进行靶向后病例缓解良好，几乎达到P2。再通过外科微创手术达到了挽救性切除，后续仍有药物保驾护航。
MDT的模式可以突破以往的认识，即使患者有微小转移灶或超过ⅢA期，也可以积极考虑手术。
随着TKI药物的普及，很大一部分局晚期患者仍能进行挽救性手术切除，从而有更多临床获益。此外，外科微创手术方法可以有效减少患者的创伤，提高术后恢复效果。
北京胸科医院-放疗科-张旭：
我们医院一直坚持MDT，即使像这两位病人一样一开始就被诊断为疾病处于比较晚期的状态，也不会轻易放弃。
医生们不断运用MDT的思路，在过程中寻最有效的方法，当局部非常有效时，还会邀请外科医生参与，为病人争取最积极的。事实上，这两位病人不断从MDT和外科医生的反复介入中获益。
对于经过转化的ALK阳性肺腺癌患者，进行放疗是否会达到与手术相同的疗效？此外靶向药新辅助同免疫一样2-3个月，还是应根据实际情况作适当延长？
河北医科大学第一医院-肿瘤科-赵敏：
目前对于ALK阳性和EGFR阳性的患者，靶向药物主要适用于术后辅助。对于ALK阳性患者术前使用靶向药物行新辅助，目前没有太多文献报告其效果。虽然这位患者的效果看起来不错，但问题在于究竟是术前使用还是术后使用的效果更好？
艾滋病实名制患者发现ALK阳性突变时就已经接近晚期了，采用了术前，降低了病变程度，然后切除了病灶，从而获益。但也可能是因为ALK是钻石突变，本身效果就很好。
不能确定经过转化的ALK阳性肺腺癌患者，放疗会达到与手术相同的疗效。
北京胸科医院-放疗科-张旭：
这两个病例是探索性研究，并没有大众的研究报告出来。说明了在临床中，需要自己整理和探索一些少见的病例，这样可以为我们提供一些思路和做进一步探索性研究的机会。
关于放疗的介入，希望放疗后有较高的pCR率，如果有大量的数据报告存在pCR率达到70%-80%，那么就可以考虑在之后进行局部放疗，从而避免手术。当然，现在必须要进行手术，因为外科医生提供的肿瘤的病理数据是决定性的。肿瘤的仍需要内科、外科和放射科医生并肩战斗。
临床上也有ALK阳性患者Ⅳ期用了恩沙替尼，但效果不太好，后用培美化疗方案，出现肾损伤后改用洛拉替尼的。
目前ALK 阳性用药大概有三代共9个左右药物。ALK阳性的几代药物，比如克唑/瑞替尼循环使用也有效。
为什么没考虑换其他ALK药物？
河北医科大学第一医院-肿瘤科-赵敏：
我们院未分放疗科和化疗科，只有肿瘤1/2/3科，放疗随时可以发挥作用。
关于二代TKI的互换时，不同的TKI有不同的耐药位点，但对于V3变体，疗效都会差点。此患者恰好是V3变体，阿来替尼对V3变体疗效较差，恩沙替尼大概有30%的有效率，三代的劳拉替尼对于V1和V3变体都有效。
我们做了2次血和脑脊液的组织检测都是V3变体，这种情况下就没考虑其他二代ALK-TKI。如果当时发现了不同的耐药位点，或许会互换，但患者恰好没有，且当时药物可及，就使用了二代ALK加化疗。三代劳拉替尼还没进医保就没有优先考虑。
建议
针对此类晚期患者，应多行MDT讨论，寻手术介入机会，同时根据基因检测选择合适的靶向药物。
编辑：宝儿
欢迎点赞、在看、转发
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议