病历书写大体标准
第一章 大体要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动进程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、医治、护理等医疗活动取得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。 第四条 病历书写应当利用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够利用蓝或黑油水的圆珠笔。运算机打印的病历应当符合病历保留的要求。
第五条 病历书写应当利用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够利用外文。
第六条 病历书写应标准利用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点
正确。
第七条 病历书写进程中显现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时刻，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当依照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
网剧中披露他人手机号码构成侵权实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
深造医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际情形认定后书写病历。
娜拉走后怎样第九条 病历书写一概使用阿拉伯数字书写日期和时刻，采纳24小时制记录。
第十条
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。
因实施爱惜性医疗方法不宜向患者说明情形的，应当将有关情形告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
立柱桩第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手加封面）、病历记录、化验单（查验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手加封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
水之镜第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就医时刻、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及医治意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就医时刻、科别、主诉、病史、必要的体魄检查和辅助检查结果、诊断、医治处置意见和医师签名等。
急诊病历书写就医时刻应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就医时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录，重点记录观看期间病情转变和诊疗方法，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求依照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血医治知情同意书、特殊检查（特殊医治）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查取得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
合俊集团第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一样情形包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时刻、记录时刻、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就医的要紧病症（或体征）及持续时刻。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形，应当按时刻顺序书写。内容包括发病情形、要紧病症特点及其进展转变情形、伴随病症、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一样情形的转变，和与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情形：记录发病的时刻、地址、起病缓急、前驱病症、可能的缘故或诱因。
2.要紧病症特点及其进展转变情形：按发生的前后顺序描述要紧病症的部位、性质、持续时刻、程度、减缓或加重因素，和演变进展情形。
3.伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与要紧病症之间的彼此关系。
4.发病以来诊治通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外同意检查与医治的详细通过及成效。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一样情形：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形。
熊芳芳与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情形。内容包括既往一样健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录诞生地及长期居留地，生活适应及有无烟、酒、药物等癖好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、成婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、距离天数、末次月经时刻（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情形。
3.家族史：父母、兄弟、妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传偏向的疾病。
（六）体魄检查应当依照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一样情形，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情形应当依照专科需要记录专科特殊情形。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的要紧检查及其结果。应分类按检查时刻顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师依照患者入院时情形，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，
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