一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。 患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。 二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断
三、中医治则；中西医目前用药情况。
四、护理诊断/问题及护理措施
1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。
2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特辨证施护内容）。
①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）
②健康指导：包括功能锻炼。
③特殊指导（特殊、检查等）
3、效果评价。
备注：
1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作方法。
2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特。
中医护理查房范例
寄语市长一、简要病史
患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天 患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。
患者既往体键，门槛理论10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。
入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC涡流管：4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。
二、诊断：
中医诊断：久咳（风热犯肺证）。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。
三、诊疗情况：
中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。
西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸，以及氧疗、呼吸机辅助通气。
四、小企业会计准则护理诊断/问题及护理措施
1、气体交换受损：与肺失宣降有关
预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病。
护理措施：
1保持室内空气新鲜、通风。
2协助患者取舒适的半卧位休息。
3密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变。
4保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰。
5给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助。
6遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂。
7嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱。
8饮食上注意营养丰富、易消化，如百合薏米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。
2、活动无耐力：与久病体虚，气血不足有关
预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活自理能力。
护理措施:
1协助患者取舒适的卧位。公众安全感
2加强巡视，及时协助满足患者的生理需求。
3指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法。
4病情稳定，指导患者进行锻炼，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜。
5加强饮食调护，可进食山药、大枣、薏苡仁健脾，核桃仁益肾纳气，百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能。
6中药汤剂宜温服。
3、焦虑：与气血不足，心神失养有关
预期目标：患者焦虑减轻，生理和心理上的舒适感增加。
护理措施：
1多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立疾病的信心。
2鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。
3遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。
4加强饮食调养，以补益气血的饮食为主。
4、睡眠型态紊乱 与气血不足、心神失养；或痰热扰心、神不守舍有关
预期目标：睡眠质量得到提高
护理措施：
1提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的和护理。
2协助病人取舒适的卧位。
3指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶；用热水泡足，按摩足底涌泉穴等。
4遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次。
五、效果评价
六月成人
经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前患者住院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合，睡眠时间逐渐延长。
六、讨论：该病例护理问题是否准确，护理措施是否完善，该病种护理方面新进展。
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