病历评定标准

病历质量评定标准

住院病历质量评定标准〔总分100分〕

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项目	要求	标准分	扣分标准
眉栏	首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时完成〔要求注明几时几分〕	6	漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主诉	简洁明了，不超过20字完整：病症+〔部位〕+时间能产生第一诊断病症不用诊断名词	8	冗长，超过20字扣2分不完整，缺一局部扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分〔确无病症例外〕
病史	应与主诉严密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的开展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回忆，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史	15	与主诉不严密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症与其开展变化过程扣5分现病史只罗列过去的或检查过程扣3分病史表达混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
体检	生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查	10	缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分
病程录	首次病程录按时完成〔时间记至时分〕，重点记录主要临床病症和体征，初步诊断和诊断依据，以与初步诊疗计划能反映“三级查房〞的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院1～2个月有病情阶段小结能反映方案的变更与疗效确实定	15	无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床病症和体征，初步诊断和诊断依据，以与初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房〞的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分〔扣至10分为止〕无病情阶段小结扣2分方案的变更与疗效的制定无记录扣3分
诊断	确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规重庆都市快轨应有的检验与特殊检查齐全	10	诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规扣1分甘氨酸乙酯非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗	合理、正确、与时	10	方案不合理、不正确、不与时各扣5分
其他记录	在院病历与死亡病案应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊〔高压氧、人工肾、碎石等〕记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录〔一般死亡病倒1周讨论，有病理检查或尸检的，2周讨论〕 ⑦特殊手术的术前讨论记录 ⑧术前小结	8	无门诊病历扣3分无交、接班记录各扣3分基尼系数计算方法无转科、接收记录各扣3分无会诊记录扣3分无特殊记录扣3分出院病员无出院录扣5分无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分贝塔斯曼集团无术前讨论记录扣5分无术前小结扣5分
其他要求	书写整洁、语句通顺、语确，简化字以《简化字总表》为准度量衡单位采用法定计量单位上级医师修改病历用红笔书写各种记录均应签全名各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历按规定顺序排列	8	字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误〔如左右相错〕每处扣2分未采用法定计量单位，每处扣0．2分应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分书写各种记录未签名或无法识别每处扣1分粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分发现颠倒一处扣0．5分
护理文件	眉栏有项必填按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐药物过敏试验有记录，有转录与时整理医嘱〔只允许续一页〕应有护理常规、护理等级和饮食临床护理记录单应记录完整、与时，并能反映病情变化与效果，有签名	10	漏填一项扣0．2分不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分谷氨酸发酵未与时整理医嘱，多续一页扣0．5分无护理常规、护理等级和饮食各扣1分记录不完整、不与时各扣1分，不能反映病情变化与效果扣2分，无签名每处扣0．5分．

住院病因评级标准：

〔1〕85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

〔2〕有以下情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录〔局麻应在手术记录中注明〕。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗过失。

〔3〕各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。

门诊病历质量评定标准

项目要求标准分扣分标　准

主诉完整：病症+〔部位〕+时间

简洁、明了，不超过20字

〔可不单独列项，但病史中须含主诉容〕 1 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分

病史主要病症的演变

相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分体检主要阳性体征

必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分

诊断写出初步诊断 1 无诊断扣1分

处理合理、与时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不与时、不正确各扣1分

签名签全名 1 未签名扣1分，无法识别扣0．5分

其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分

②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要与转院理由

⑤门诊手术要有记录

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分

注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。

市医疗机构双向转诊管理实施方案

(试行)

为促进我市医疗卫生事业全面,协调,可持续开展,做到医疗卫生机构优势互补,资源共享,为广阔人民众提供优质,便捷,廉价的医疗卫生效劳,解决人民众"看病难,看病贵"的问题,特制定本实施方案. 一,双向转诊原那么

(一)患者自愿的原那么.从维护病人利益出发,充分尊重病人的选择权,真正使患者享受到"双向转诊"的方便,快捷,有效,经济;

(二)分级管理原那么.大病在医院,小病在社区;常见病,多发病在基层医院,危急重症在上级医院; (三)患者病情与医院专科特相结合的原那么.为提高患者疾病诊治的针对性和有效性,转诊时要充分考虑医院专科,专病特;

本文发布于:2024-09-21 00:23:07，感谢您对本站的认可！

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项目	要求	标准分	扣分标准
眉栏	首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时完成〔要求注明几时几分〕	6	漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主诉	简洁明了，不超过20字完整：病症+〔部位〕+时间能产生第一诊断病症不用诊断名词	8	冗长，超过20字扣2分不完整，缺一局部扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分〔确无病症例外〕
病史	应与主诉严密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的开展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回忆，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史	15	与主诉不严密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症与其开展变化过程扣5分现病史只罗列过去的或检查过程扣3分病史表达混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
体检	生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查	10	缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分
病程录	首次病程录按时完成〔时间记至时分〕，重点记录主要临床病症和体征，初步诊断和诊断依据，以与初步诊疗计划能反映“三级查房〞的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院1～2个月有病情阶段小结能反映方案的变更与疗效确实定	15	无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床病症和体征，初步诊断和诊断依据，以与初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房〞的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分〔扣至10分为止〕无病情阶段小结扣2分方案的变更与疗效的制定无记录扣3分
诊断	确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规重庆都市快轨应有的检验与特殊检查齐全	10	诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规扣1分甘氨酸乙酯非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗	合理、正确、与时	10	方案不合理、不正确、不与时各扣5分
其他记录	在院病历与死亡病案应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊〔高压氧、人工肾、碎石等〕记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录〔一般死亡病倒1周讨论，有病理检查或尸检的，2周讨论〕 ⑦特殊手术的术前讨论记录 ⑧术前小结	8	无门诊病历扣3分无交、接班记录各扣3分基尼系数计算方法无转科、接收记录各扣3分无会诊记录扣3分无特殊记录扣3分出院病员无出院录扣5分无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分贝塔斯曼集团无术前讨论记录扣5分无术前小结扣5分
其他要求	书写整洁、语句通顺、语确，简化字以《简化字总表》为准度量衡单位采用法定计量单位上级医师修改病历用红笔书写各种记录均应签全名各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历按规定顺序排列	8	字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误〔如左右相错〕每处扣2分未采用法定计量单位，每处扣0．2分应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分书写各种记录未签名或无法识别每处扣1分粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分发现颠倒一处扣0．5分
护理文件	眉栏有项必填按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐药物过敏试验有记录，有转录与时整理医嘱〔只允许续一页〕应有护理常规、护理等级和饮食临床护理记录单应记录完整、与时，并能反映病情变化与效果，有签名	10	漏填一项扣0．2分不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分谷氨酸发酵未与时整理医嘱，多续一页扣0．5分无护理常规、护理等级和饮食各扣1分记录不完整、不与时各扣1分，不能反映病情变化与效果扣2分，无签名每处扣0．5分．