项目 | 要求 | 分数 | 扣分标准 |
主诉 | 准确，症状+（部位）+时间； 简明，字数一般不超20字； | 2 | 不准确扣1分， 不简明扣1分， 不严谨扣1分， 无主诉扣2分（无新病情，复诊可省略） |
病史 | 主要病症的发生、演变； 伴随症状及鉴别症状； 诊治过程、一般情况等。 | 3 | 伴随症状、鉴别症状、诊治过程、一般情况遗漏一项扣1分， 未突出主要病症扣2分（复诊可简写） |
查体 | 自控生命体征及意识状态； 主要阳性体征； 需鉴别的阴性体征。 | 3 | 生命体征、意识状态、可鉴别的阴性体征缺一项扣1分， 无主要阳性体征扣2分（复诊可简写） |
辅助 检查 | 院内辅助检查及院外相关重要检查需有记录 | 2 | 记录不规范扣1分/处 钻石进攻重要辅助检查未记录扣1分 |
诊断胆碱氧化酶 | 诊断用语规范，主次分明；伦理道德与疾病的关系 无法确诊的要列出疑似诊断。 | 2 | 诊断用语不规范扣1分， 主次不分扣1分， 不能确诊的无疑似诊断扣1分， 诊断缺失扣2分（初诊、复诊均必写） |
处置 | 要求按诊疗常规，正确、及时、合理的给予处置（重点：用药情况、救治措施、注意事项及复诊时间）； 不需处理要写明原因及观察重点。 | 3 | 用药不合理扣2分， 无下次就诊时间扣1分， 无注意事项扣1分， 无处置记录扣3分 |
签名 | 签全名或盖本人印章 | 2 | 未签全名或无法辨认扣2分 |
其他 | 注明就诊日期，急诊至分； 封面有项必填，不漏项； 病历有修改，修改处加盖本人印章 | 3 奥迪氏 | 封面项目漏填，扣 1分/项， 病历修改未盖章，扣1分/处， 无就诊日期扣2分 |
单项 否决 | 24小时内连续两次就诊或数天内连续多次就诊，诊断未明确者，需先请科内会诊，必要时请院内会诊，并收住院（急诊除外）。 | 20 | 不按规定请会诊或患者就诊无记录， 为丙级病历，扣全部分数20分 |
非本院诊疗范围内的疾病，会诊后由高级技术职称医师提出转院建议，并有详细记录（急诊除外）。 | 转院病人缺少病情简介及转院理由，为丙级病历，扣全部分数20分 | 山东交通学院海运学院||
本文发布于:2024-09-21 05:37:31，感谢您对本站的认可！
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