第一篇：乙脑灭活疫苗(Vero)接种告知书
流行性乙型脑炎（乙脑）是亚洲最常见的一种病毒性脑炎。据估计，乙脑病毒每年至少造成50,000例临床病例，其中多数为10岁以下儿童，导致约10,000人死亡，另有约15,000例病例留有长期的神经-精神性后遗症。乙脑感染通过蚊子传播；蚊子从带有病毒的动物（通常是猪或水禽）中获得感染。目前还没有针对乙脑的特异性抗病毒方法。疫苗接种仍是唯一最重要的控制措施。乙脑潜伏期为4～14天，之后可出现临床症状，主要表现为突然发热、寒颤、肌痛、精神混乱，偶可有颈强直。在儿童中主要的初发症状为腹痛和呕吐，常见惊厥。乙脑如果进展为重症脑炎，患者可出现精神紊乱、全身性或局灶性神经性异常和昏迷。
乙型脑炎灭活疫苗适用于应急接种或流行季节使用。因此，特告知受种者或其监护人：您可以了解本疫苗及乙型脑炎相关预防知识而决定是否接受乙型脑炎灭活疫苗接种。
1、接种对象：3周岁以上儿童（2011年4月1日前出生的）。
2、接种时间：
3、接种地点：
4、禁忌症：发热、患急性疾病、严重慢性病、体质衰弱者；有过敏史者；有惊厥史者。
5、接种异常反应：注射后一般无不良反应，个别注射后可有一过性发热，一般不超过24小时，如果体温超过38.5℃或发热时间延长，应对症处理或请医生诊治。上海应用技术学院教学管理信息系统
6、接种前后注意事项：
接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
粘着语7、上述接种对象接种的乙型脑炎灭活疫苗是二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种，接种单位应开具加盖单位印章的票据。如不同意接种，受种者或其监护人可以拒绝签本知情同意书。
8、：
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
上述预防接种前知情告知内容，如受接种者或其监护人阅知并愿意积极配合，请签名认可。受种者姓名：出生日期：年月日
受接种者或其监护人签名：医生签名：
乡镇公共卫生管理所
第二篇：2015年乙脑灭活疫苗接种工作总结
2015年乙脑灭活疫苗接种工作总结
流行性乙型脑炎严重威胁人特别是儿童健康的主要传染病之 一，通过接种乙脑可提高本地区目标人的乙脑疫苗接种覆盖率，建 立有效的免疫屏障，进一步降低人乙脑发病率。为从根本上控制乙 脑的发病提供了保障，致使在此之前出生的儿童乙脑疫苗接种情况 不 容乐观，成为乙脑防治工作的一大隐患。为提高我镇儿童乙脑疫苗免疫接种率，根据省卫生厅文件精神，结合我镇工作实际，开展 6月龄-----10周岁儿童乙脑疫苗查漏补种工作。我们通过本次活动，以村为单位，学龄儿童乙脑疫苗接种有了很大提高.乙脑灭活疫苗接种4剂次，儿童8月龄接种2剂次，间隔7~10天，18~24月龄和六周岁各加强1针；乙脑减毒活疫苗按照08年实行的扩大免疫规划方案，将程序由原来的3剂次订为接种2剂次，儿童8月龄和18~24月龄各接种1剂次。
摸底调查：我单位对辖区内适龄儿童乙脑疫苗免疫接种情况进行了摸底调查。调查要以学校、托幼及社区 为单位进行的，调查对象包括辖区内常住人口及流动人口中所有适龄 儿童。乙脑疫苗免疫史是根据接种证、接种卡的记录及家长回忆综合判 断，即家长能明确乙脑疫苗接种史者以家长回忆为准，家长回忆不清 者（包括针次回忆不清）首先以接种证为准，无接种证者以接种卡为 准，无卡无证者视为末接种。疫苗接种 疫苗需要量 我预防接种门诊将摸底调查中发现的漏种儿童情 况，并按照相应方案规定的统一方法确定应接种的针次及补种日期，预防接种门诊保存接种情况，各接种门诊 统计后，逐级汇总、上报。疫苗供应 所有的儿童，使用的是计划免疫专用乙脑疫苗进行接种。此次接种均使用乙脑灭活疫苗，由省疾病预 防控制中心按照有关规定逐级供应。接种针次及免疫程序。根据调查情
况，以缺几剂次接种几剂次为原 则。我单位尽早为调查中发现的未接种及未全程接种的 儿童接种了 乙脑疫苗。并根据漏种儿童应补种针次、日期及当地预防接种门诊运 转情况安排补种。补种前进行预约，接种时将接种日期填写在附表 1 “接种日期”栏中作为现场登记；接种情况上卡、上证。资料的统计、汇总与上报。接种工作结束后，我院站将表 2 中的内容统计汇总后填写了，乙脑疫苗免疫接种登记汇总表》 级 《 逐 汇总上报。保障措施 我单位做好组织、宣传和动员，确保高水平接种率。我单位应当 好政府 的参谋，争取政府的参与与支持。同时，利用好宣传单、宣 传栏、广播、横幅、开展多种渠道宣传，使儿童家长充分认识儿童接 种乙脑疫苗的重要意义，并能主动参与、积极配合此项工作。各级应 对接种人员开展技术培训及职业道德教育，提高其业务水平和素质，确保学龄儿童乙脑疫苗全程接种率达到 95%以上。严格操作规程，确保安全注射。各地要严格落实《实施方案》规定的各项技术措施。补种工作必须在预防接种门诊进行，所有接种人 员均为经培训合格后持证上岗的专业人员；接种使用一次性注射器，坚决杜绝了不安全注射的行为。加强督导检查。为保证此工作顺利实施，我单位按照全市统一要 求并结合当地的实际情况制定好实施计划，对辖区内调查、疫苗接种、资料汇总等工作进行全过程督导和检查，发现问题及时解决。
高湾镇卫生院接种门诊 2015 年 6 月 2日
第三篇：接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书
接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书
【接种对象】在有森林脑炎发生地区居住的及进入该地区的8周岁以上人员。
【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗森林脑炎病毒的免疫力，用于森林脑炎疾病的预防 【免疫程序剂量】（1）于上臂外侧三角肌内注射。
（2）基础免疫为2针，于0天（第一天，当天）、14天（第15天）各注射1剂疫苗：以后可在流行季节前加强免疫1剂。每剂1.0 ml.【不良反应】 常见不良反应：
（1）接种本疫苗后，注射部位可出现疼痛、发痒、轻微红肿。
（2）全身性反应可有轻度发热、不适、疲倦等，一般不需要处理可自行消退 罕见不良反应：
（1）过敏性皮疹：荨麻疹一般在接种疫苗后72小时内出现，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏。（2）过敏性休克：一般在注射后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等级抢救措施进行。
（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏，不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）周围神经炎：应及时就诊。
【禁忌症】（1）对疫苗中有任何成分（包括辅料成分、甲醛、硫酸卡那霉素、牛血清等）过敏者。（2）患过敏性疾病或有生物制品过敏史者。
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（3）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（4）患未控制的癫痫和其他进行神经系统疾病者。（5）妊娠及哺乳期妇女。
【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者。（2）使用时应充分摇匀，如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者均不得使用。（3）疫苗瓶开启后应立即使用。
张静江（4）注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。
（5）应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者姓名:___________ 年龄： 电话： 观察时间:_____________ 接种单位：长白山保护开发区中心医院 接种者签名： 签名日期:_____年___月___日街头篮球2v2
第四篇：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Sauke
tt株）分别接种于Vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。本品外观为澄清、无的液体。
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【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。
用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。
【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。（2）中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：
接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。（6）广泛分布的皮疹。
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