张新安;刘技辉;崔勇;汤鹏
【摘 要】流产的病因复杂多样,常见的原因有:遗传基因的异常、免疫疾病、内分泌异常、精子异常等.其他如感染、生殖器官疾病、全身性疾病、环境因素、外伤及其精神刺激与手术等也会导致流产.在法医学鉴定中,对于外伤后流产应排除非外伤性流产因素后,才能认定外伤性流产. 【期刊名称】《法医学杂志》
【年(卷),期】莫西沙星肺部感染的效果2007(023)001
【总页数】皮黔生3页(P49-51)
【关键词】流产的病因;外伤后流产;法医学鉴定
【作 者】张新安;刘技辉;崔勇;汤鹏
【作者单位】中国医科大学法医学院临床法医学教研室,辽宁,沈阳,110001;中国医科大学法医学院临床法医学教研室,辽宁,沈阳,110001;中国医科大学法医学院临床法医学教研室,辽宁,沈阳,110001;中国医科大学法医学院临床法医学教研室,辽宁,沈阳,110001
【正文语种】中 文
【中图分类】DF795.4
流产是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。一般把发生于12周以前者称早期流产，发生在妊娠12周以后而不足28周者称晚期流产[1]。本文综述了流产的常见病因以及外伤后流产法医学鉴定应该注意的问题。
1.1 遗传因素
近20年来，医学遗传学家对大量流产儿进行染体研究，发现早期流产的流产儿50%～60%存在染体异常，并且流产时间越早，流产儿的染体异常的频率越高。流产儿染体异常包括染体数目异常和染体结构异常。常见的染体数目异常有三体型、单体型、三倍体、多倍体和嵌合型等[2]。常见的染体结构异常主要是染体断裂、倒置、重
复、缺失和易位。其中，数目异常在染体异常中占绝大多数。染体异常所致流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或为已退化的胚胎[1，3]。大多数染体异常胚胎的结局为早期流产，极少数可能继续发育成胎儿，但出生后常表现为某些功能异常或畸形。染体异常的胎儿，其双亲一方往往也存在遗传异常，多与男性染体畸变有关[4]。
基因突变引起胚胎流产相对少见，但也有些单基因病是可以引起自发流产的。如低磷酸盐血症、α-地中海贫血等[2]。 1.2 免疫因素
免疫因素异常是早期反复自然流产的重要原因，而且随着流产次数的增多，其在发病因素中所占有的比重也显著增加。15%习惯性流产（recurrent or repeated pregnancy loss，RPL）患者存在自身免疫因素，其中最常见是抗磷脂抗体，主要包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物[5]。子宫内膜的高自然杀伤细胞也会引起习惯性流产，但通过激素可取得很好的疗效[6]。妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体之间存在复杂而特殊的免疫学关系。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产[1，7]。在母体子宫及其周围静脉中，存在着一种免疫抑制因子，它是前列腺素的拮抗物，可以抑制子宫收缩。这种免疫
抑制因子来源于滋养层细胞，如果产生不足，就会发生流产。另外，母儿血型不合(如ABO血型不合及RH血型不合等)也可使胎儿发生溶血死亡而导致流产[2]。
1.3 精子因素
精子因素包括精子的数量、活动度、形态与DNA含量。有学者认为精子染体的异常包括精子染体的非整倍性、凋亡以及异常的精子形态改变在许多难以解释的习惯性流产的病因中具有重要意义[8，9]。
1.4 感染因素
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衣原体、支原体是引起早期自然流产的重要病原体[10]，单纯疱疹病毒、弓形体和巨细胞病毒也可通过胎盘导致胎儿流产、死亡。由上述病原体感染引起的流产占10.6%。病原体感染后，子宫内膜淋巴细胞和巨噬细胞浸润而发生慢性炎症反应，这种慢性潜在性感染致子宫内膜炎症反应、免疫系统活动与抗病原体细胞因子，可能损害生长中的胚胎或干扰胚胎植入，并干扰母体免疫系统保护胚胎的调节机制而导致自然流产[11]。
1.5 内分泌因素
引起习惯性流产的内分泌异常以黄体酮缺陷、孕激素分泌不足为多见，约占早期流产的30%。黄体酮可促进子宫蜕膜的发育，拮抗前列腺素，减少子宫收缩，起到安胎、保胎作用。黄体酮分泌不足，子宫蜕膜发育不良，影响受精卵着床，并且会使子宫对外界刺激敏感而易于发生流产。由于黄体和绒毛的功能或下丘脑－垂体－卵巢轴及肾上腺的内分泌系统对妊娠和妊娠的维持有重要的作用，因此，黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。其次，糖尿病、甲状腺机能不全等也可影响细胞氧化过程而导致流产[12]。统计学资料表明，未经控制的胰岛素依赖型糖尿病患者自发性流产的发生率比总体高2～3倍[13]，习惯性流产妇女抗甲状腺抗体检出率远高于其他非器官特异性自身抗体[14]。
1.6 生殖器官疾病
子宫解剖学异常占RPL发病的2.2%。孕妇先天性子宫畸形（如鞍状子宫、不全纵隔子宫、完全纵隔子宫、单宫颈双子宫或双宫颈双子宫、纵隔子宫、单角子宫及子宫发育不良等）、盆腔肿瘤（如子宫肌瘤等尤其是粘膜下肌瘤则由于机械性梗阻及宫内膜环境不良，阻碍正常着床和胚胎发育），均可影响胎儿的生长发育而导致流产[1]。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产[1]。男性的生殖器官炎症，如睾丸炎可导致精子
产生的数量、形态、活动力或发育的异常而产生异常胚胎流产。此外，子宫内膜感染，宫颈机能不全等也是导致流产的因素[15]。
1.7 全身性疾病
妇女在妊娠期间如患流行性感冒、伤寒、肺炎等急性传染病，导致高热可引起子宫收缩而流产。细菌毒素或病毒可通过胎盘进入胎血循环，导致胎儿死亡。慢性疾病，如严重贫血或心力衰竭，因严重缺氧偶尔也会引起流产，慢性肾炎或高血压病人可因胎盘出现梗塞而发生流产。其他如维生素原叶酸的缺乏,特别是维生素E的缺乏，还有汞、铅、酒精、等慢性中毒，均可引发流产。
1.8 环境因素
烟、酒、电离辐射和物理射线（如放射线、噪音及高温等）、麻醉药物、有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯）、有害气体、重金属等可引起自然流产[16]。经过一段时间的休息隔离以后，多数都可以获得正常的妊娠。另外，影响生殖功能的外界不良因素很多也可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。
1.9 创伤因素
妊娠期，特别是妊娠早期行腹部手术或者妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩引起流产。国外有报道，妊娠期外科手术会导致子宫肌层绒毛膜滋养细胞层的植入而引起流产。多次人工流产，由于行刮宫术导致子宫壁变薄，也容易在孕期发生胎盘破裂，引起流产[17]。
Theodorou等[18，19]对于80例外伤与胎儿死亡率资料调查表明，影响胎儿死亡率最重要的因素是损伤的程度和妊娠时间，如果妊娠时间不足23周，而且损伤程度足够重，则胎儿死亡率是单一因素致死的五倍。其中，有2例患者尽管受到轻微外力，却仍然出现胎儿死亡。有8例尽管受过严重的外伤，却正常分娩。此外，外伤造成的心理与精神刺激也诱发子宫收缩而导致流产。
在临床法医学鉴定中，经常涉及外伤后流产法医学鉴定的问题，但由于流产的病因复杂，因此如何判定与分析外伤与流产的关系是一个十分复杂的问题。在法医学鉴定中应注意以下几个方面的问题。
对于外伤后流产的病例，首先应了解流产患者的年龄、职业、停经时间、生活环境与既往
孕产史等，注意是否有吸烟、酗酒习惯，是否接触过有毒物质、电离辐射和噪音与高温等，有无与流产相关的疾病。其次，详细了解案情，明确受伤经过，暴力大小、方向和作用部位、外伤后的症状与体征以及就医情况，比如：腹痛、阴道流血与流产发生的时间，临床检查结果与情况。
对于外伤后流产的病例，根据妊娠时间的长短，应进行遗传、免疫、内分泌等以及生殖器官与流产相关感染疾病的检查，在全面掌握相关临床资料基础上，排除非外伤性流产因素后，才能认定外伤性流产。
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