骨颈在股骨干骨折后未完全吸收的能量的作用下发生骨折，常伴有其他系统的损伤和其他部位骨折[2]。成本效益分析
3.1 漏诊原因 文献[3]报道，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的漏诊率为19%～31%，本组为17.6%。分析其原因为:(1)此种骨折因大部分能量被股骨干吸收，股骨颈受到的暴力较小，多为基底部骨折[4]，常为CacrdenⅠ型或Ⅱ型，其症状易被股骨干骨折及其他部位损伤所掩盖；且髋部软组织、肌肉丰富，体征不明显;(2)由于医师对此类损伤认识不足，忽略了全身及骨折临近关节如髋关节的检查;(3)X线片未包括髋关节，或基层医院X光机较落后,X线片模糊，对青枝骨折不能清楚显示;(4)对多发伤、病情重，如颅脑损伤、脊髓损伤截瘫患者主诉困难，易于掩盖髋关节症状;(5)开放性骨折的患者家属急于了解病情及要求手术，技师不能全面细致的分析X线片即下诊断；临床医师急于手术，而没有仔细查体及髋关节物理性检查。3.2 防范措施 此种骨折一旦漏诊将造成严重后果，后期处理十分困难。为防止漏诊:(1)临床过程中高度重视高能量所致的股骨干骨折是否合并同侧股骨颈骨折，尽量了解受伤机制;(2)股骨干骨折常规摄同侧髋关节片，对可疑有股骨颈骨折者行CT检查;(3)查体中一定要注意髋关节局部有无叩痛、瘀血、明显肿胀等情况，重视患者的主诉;(4)摄髋关节X片时最好采用髋关节内旋15°摄片;(5)不要急于下诊断，要反复查体，全面系统检查，不要被其他部位损伤所蒙蔽，必要时共同会诊; (6)对于开放性骨折不要急于手术，加压包扎后仔细查体；对于颅脑损伤、脊髓损伤截瘫患者，更应重视受伤机制、及损伤情况，最好行髋关节CT检查。
【参考文献】
[1] Zettas JP,Zettas P.Ipsilateral fractures or th e fem oral neck and
sh aft[J].Clin Orthop Relat Res,1981,160:63-66.
[2] Chen CM,Chiu FY,Lo WH,et al.Ipsilateral hip an d distal
femoral fractu res[J].In jury,2000,31(3):147-151.
[3] Bennett FS,Zinar DM,Kilgus DJ.Ips ilateral h ip and femoral
s haft fr actu res[J].Clin Orthop Relat Res,1993,296:168-177. [4] 于建华，张铁良.同侧股骨干股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,2002,
22(5):304-306.
收稿日期:2008-01-15；修回日期:2008-06-12 责任编辑：靳新东
岳瑞改
【摘要】 目的：探讨3例重度有机磷农药中毒患者留置胃管失败的原因，寻求最佳的留置胃管的时机方法及应对策略。方法：对留置洗胃管失败的原因进行总结分析，寻科学的理论依据。结果：通过分析笔者认为毒物的刺激、大量阿托品作用、反复置管刺激致食管黏膜水肿可能是导致置管失败的原因。结论：尽早留置胃管可提高置管成功率，重视与家属的解释沟通可减少医患纠纷的发生。 【主题词】 杀虫药，有机磷/中毒；导管，留置；失败
【中图分类号】 R595.51 【文献标识码】 B 【文章编号】 1009-6647(2008)23-5746-02
对我院2006-02/2007-08重度口服农药中毒患者留置胃管失败3例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组均为女性，年龄42岁、23岁、58岁，口服毒物:1605300ml、氧化乐果250ml、甲胺磷200ml，来诊时间为2～5h。共同临床表现：均意识不清，阿托品化状态，均因毒物作用抑制自主呼吸，行气管插管后呼吸机辅助呼吸，测P100～128次/min。来诊前3例均在当地医院抢救，因留置胃管困难未进行洗胃处理，给予建立液路，药物输入，阿托品使用量> 200mg。
笑蜀1.2 置管方法 本组遵医嘱给予电动洗胃，采用喉镜直视下导丝引导的方法留置胃管，置管至40cm处时不能继续插入。更换硬度高的导丝引导置管，也未获成功。其中1例在喉镜下发现咽部黏膜呈水
装煤机
泡样肿。2例在胃镜直视帮助下留置胃管，在贲门处发现水肿样改变，不能将胃管置入胃内。向家属交待病情，嘱可切开洗胃，但预后不佳，家属均拒绝切开洗胃。6h后再次留置胃管有2例成功，其中1例仍在40cm处不能继续插入。2 结果
1例48h后放弃出院，其余2例在5d后死亡。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 毒物刺激作用导致食管下段及贲门处平滑肌痉挛、水肿 3例均为大量有机磷农药中毒，有机磷农药属剧毒类，主要涉及胆碱能神经系统，使多数平滑肌收缩增强，多数腺体分泌增加，心率减慢，皮肤、内脏、肌肉中血管舒张，胃肠括约肌松弛[1]。但有机磷农药对黏膜有强烈刺激作用，引起局部肌肉痉挛、水肿，因此当大量农药经过贲门时引起局部痉挛水肿，并且由于胃体的不断收缩，引起恶心呕吐，使毒物对贲门的反复刺激，加重了贲门黏膜的水肿痉挛。其中有1例在喉镜直视下发现咽喉部高度充血水肿，并呈水泡样变，考虑为毒物对局部黏膜的损伤刺激所致。
3.1.2 大量阿托品使用，使血管通透性增加的问题加重，导致食管及贲门处黏膜水肿 有机磷毒物可使血管通透性增加，用阿托品不能解决血管通透性增加的问题，反而加重上述问题[2]。
的阿托品，考虑与上述原因有关。
考风考纪3.1.3 短时间内反复置管致食管黏膜损伤性水肿 3例在来诊前均因不能顺利留置胃管而反复置管，对食道黏膜造成损伤刺激，加重了食道下段、贲门局部黏膜的水肿。
3.2 应对策略
3.2.1 尽早留置胃管可提高置管成功率 为了减少毒物对食道、贲门处的刺激作用，在患者服毒后尽早留置胃管；大量阿托品使用前先留置胃管，或者在少量阿托品使用后留置胃管，可以避免大量阿托品对食道黏膜的刺激致水肿作用，提高置管成功率。如果患者出现呼吸抑制，首先建立人工气道后，立即置入胃管，尽量减少毒物、药物对黏膜的刺激损伤，并能预防洗胃过程中的返流性窒息，利于患者的抢救工作。
周芷若的乳头3.2.2 重视与家属的解释沟通，有利于防范护患纠纷的发生 患者服毒自杀多由于与家人的争执或者生活中的挫折而产生悲观失望的心理，对突然发生的意外，家属常很难接受，并且高度担心，希望医生能成功救治患者的生命，以减少心中的愧疚心理。当不能成功留置胃管时，即对患者的生命造成严重威胁，尤其是口服大量有机磷农药后，基本上丧失了成功救治的机会，对患者家属来讲失去了向患者解释的机会，常无法接受现实。因此在不能留置胃管时，应向患者家属耐心地解释，讲解置管失败的原因及下一步方案，征得其理解和接受，必要时在谈话记录上签字认可，保留有效的法律依据，
防范护患纠纷的发生。
【参考文献】
[1] 高海，吴蔚，董芳辉.急诊中毒汇编[M].上海：上海市第六人民医
院急诊电子书库,2003:98-99.
[2] 赵德禄.有机磷农药中毒问题解答[M].北京：军事医学科学出版
社,1999:107.
收稿日期:2007-09-16；修回日期:2008-02-26 责任编辑：靳新东
过敏性紫癜误诊3例分析
孙朝红，李美荣，王明先
【主题词】 紫癜，过敏性/诊断；误诊
【中图分类号】 R554.604 【文献标识码】 B 【文章编号】 1009-6647(2008)23-5747-01
对我院过敏性紫癜误诊3例分析如下。
1 病历摘要
例1：男,10岁。以持续性下腹痛伴非喷射性呕吐2次于当地医院就诊，腹部查体有右下腹压痛及反跳痛，当地诊为急性阑尾炎，行阑尾切除术。术后患儿刀口不愈合，且尿潜血(+)，尿蛋白(+)，发现下肢水肿及皮肤紫癜，故来我院，经儿科会诊后确诊为“过敏性紫癜、紫癜肾”收入我科，经对症半个月后腹部刀口愈合,1个月后皮肤紫癜消退，尿常规正常，痊愈出院。随访1a，无复发。
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例2：男,5岁。来诊3d前因左手中指肿胀疼痛，于当地外敷雷夫奴尔，渐出现双手及双侧腕关节肿胀，于门诊查体时发现双下肢散在大小不等之紫癜，结合实验室检查，血小板、尿常规、肾功能等均正常，血沉、抗“O”等均为阳性，确诊为过敏性紫癜，经对症，关节肿胀3d后消退，无关节变形，紫癜反复出现，但无肾脏受累，1.5个月痊愈出院。
例3：男,7岁。双手背肿胀1d来诊，患儿半个月前曾患上呼吸道感染，好转后发现双手背无诱因出现肿胀，以“血管神经性水肿”留院观察，次日晨起发现双下肢出现散在出血点，伴双侧踝部肿胀，故确诊为过敏性紫癜，经对症,2d后双手及踝部肿胀消退，皮肤出血点渐增多，1周后皮疹渐消退，无新鲜皮疹出现，住院20d痊愈出院。
2 讨论
过敏性紫癜为变态反应性疾病，多见于3岁以上，尤以学龄儿多见，男性约为女性2倍，春秋季发病多，近年来发病有增多趋势，且不典型起病略有增加[1]。本病是因某种致敏原感染(包括细菌、病毒、寄生虫)、食物(牛奶、鸡蛋、鱼虾等)、药物(抗生素、磺胺类、解热镇痛药等)以及其他如花粉、虫咬和疫苗接种等，由于免疫复全物沉积造成毛细血管炎性改变而使其通透性增加，血浆及血细胞渗出，引起水肿和出血。其病理变化为无菌性血管炎，除皮肤、消化道、肾脏等受累外，少数亦有胸膜、肺脏、心脏、颅神经血管受累。当有消化道受累出现黏膜下水肿出血时，临床表现为严重的绞痛，出现呕吐、血便甚至呕血，偶见肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等，在此种情况下极易误诊为急腹症，如不结合全面检查，可能延误[2]。而以关节或局部肿胀为首发症状时，常伴有明显疼痛及活动受阻，易被误诊为关节炎或血管神经性水肿等，尤其在皮疹后出现时。本文报告3例误诊均为男性，年龄5～7岁,1例以下腹痛为首发症状，于当地行阑尾切除术后，发现皮肤紫癜及尿潜血转来我院。2例确诊为关节炎和血管神经性水肿,2d后出现皮肤紫癜后明确诊断。本病在有典型皮疹病例诊断较易，而近年不典型病例增多，故临床应注意全面查体，及时完善实验室检查，必要时随诊观察，以提高确诊率。
【参考文献】
[1] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳，等.实用儿科学(上册)[M].6版.北京:
人民卫生出版社,1996:2.
[2] 瘳清奎，李钦伯，杨崇礼，等.临床儿科学[M].天津：天津科学技术
出版社,2000:1.
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