发表时间：2017-06-09T10:46:52.990Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第6期作者：徐达青万和斌文师访[导读] 探讨急性脑卒中患者院内死亡的相关影响因素。 九江市第一人民医院神经内科江西九江 332000 摘要：目的探讨急性脑卒中患者院内死亡的相关影响因素。方法回顾性分析2015年1月1日至2016年12月31日期间我院收治发病在7d内的急性脑卒中患者临床资料，对可能影响其院内死亡的相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果入选病例516例，存活出院428例，院内死亡88例，院内死亡率为17.0%。Logistic回归分析结果显示入院时体温（OR = 26.091，P = 0.003）、入院时脑疝（OR = 18.313，P = 0.005）、Glasgow评分（OR = 4.055，P = 0.040）、肺部感染（OR = 8.632，P = 0.015）、消化道出血（OR = 3.028，P = 0.043）、脑心综合征（OR = 20.123，P = 0.004）、卒中类型（OR = 13.174，P = 0.010）与急性脑卒中患者院内死亡密切相关。结论入院时出现高热或脑疝、Glasgow评分在3-5分、院内并发肺部感染、消化道出血、脑心综合征以及出血型脑卒中是急性脑卒中患者院内死亡的独立预测因子。
关键词：急性脑卒中，院内死亡，Logistic回归分析
脑卒中为神经科的常见病和多发病，其中40%-50%的患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，病死率在人类疾病中排前三[1]，其高发病率、高病死率、高致残率给家庭和社会带来了沉重的经济负担。自21世纪以来，
西方发达国家此类患者的病死率逐年下降，而我国却成倍增长，尽管目前对急性脑卒中患者的监护及技术已得到显著提高，但每年死于此病的人数仍居高不下，约占全国总死亡人数的19%[2]，本研究通过分析急性脑卒中患者院内死亡的危险因素，为临床医生进行提前干预提供参考依据，以期降低其病死率，改善其生活质量及预后。 1 资料与方法
1.1 研究对象
法律关系本座说研究对象为2015年1月1日至2016年12月31日期间九江市第一人民医院收治发病在7d内的急性脑卒中患者共516例，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实。排除标准：①短暂性脑缺血发作；②伴有恶性肿瘤或严重心、肺、肝、肾功能不全者；③外伤所致患者；④中途转院或放弃；⑤年龄<14岁；⑥资料不全。
1.2 研究方法
1.2.1 纳入变量：应用回顾性分析方法，分别登记急性脑卒中患者的性别、年龄，既往病史、意识水平（分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、Glasgow评分（3-15分，评分越低，意识障碍越重）、有无脑疝出现，入院后72小时内首次获得的空腹血糖及血钾水平、院内并发症包括肺部感染、消化道出血、
脑心综合征、急性肾损害等、有无插胃管或尿管或深静脉置管（此次脑卒中发生之前已有置管者除外）、卒中类型（分为缺血型和出血型）及转归（分为存活出院和院内死亡）等资料。若一次住院有多次卒中发生，则记录首次卒中情况。
1.2.2分组情况：将年龄分为高龄组（ 70岁）及非高龄组（﹤70岁），将入院6h内获得的体温分为高热组（）及非高热组（），将入院时意识水平分为昏迷组及未昏迷组，入院后72小时内首次获得的空腹血糖分为11.0mmol/L内组（ 10.0mmol/L）及超11.0mmol/L组（）。
1.3 统计学方法
数据处理采用SPSS 23.0统计软件。计量资料符合正态分布的采用平均值±方差（ ± S）表示，不符合正态分布的采用中位数M （P25，P75）表示；计数资料以率或构成比来表示，组间比较采用c2检验。选取相关研究因素进行单因素Logistic回归分析，在此基础上选择具有统计学意义的相关因素进行多因素非条件Logistic回归分析，采用Forward Wald刷选自变量，纳入标准ain = 0.05，剔除标准aout= 0.1，以P< 0.05表示差异具有统计学意义。定义是否院内死亡为因变量y（院内死亡= 1，存活出院= 2），各自变量赋值见表1。
2 结果
2.1 急性脑卒中患者各相关因素不同分组的院内死亡率比较
入选病例516例，存活出院428例，院内死亡88例，院内死亡率17.0%。男性327例（63.4%），女性189例（36.6%），男：女比为1.7：1。年龄21～95岁，平均59（50 ± 72）岁，年龄﹤70岁组院内死亡率明显高于年龄≧70岁组（P﹤ 0.05）。出血型脑卒中207例（40.1%），缺血型脑卒中309例（59.9%），前者的院内死亡率显著高于后者（P﹤ 0.05）。既往有高血压病史者占80.2%，有糖尿病史者占45.7%，出现各种心脏病史者占30.2%，既往发生过卒中病史者占34.9%，结果显示既往有糖尿病史或心脏病史的患者院内死亡率明显升高（P﹤ 0.05）。入院时出现高热的卒中患者有64例，其中死亡45例，院内死亡率显著高于入院时不伴有高热的患者（P﹤ 0.05）。入院时已经昏迷的患者占41.5%，Glasgow评分在3-5分者占31.25，其中出现脑疝者有94例，研究发现入院时已经昏迷的患者院内死亡率明显高于未昏迷者（P﹤ 0.05），而脑疝出现以后死亡率更是显著提高。常见的院内并发症包括肺部感染（22.1%）、消化道出血（20.3%）、脑心综合征（10.9%）、急性肾损害（27.1%）、血钾异常（24.2%）等，与未发生上述并发症患者比较，院内死亡率显著升高，差异具有统计学意义（P﹤ 0.05）。住院期间留置胃管或尿管或接受过深静脉置管的患者均较未行上述医疗操作的患者院内死亡率高（P﹤ 0.05）。入院72小时内首次侧得的空腹血糖水平高于11.0mmol/L较低于此值的患者死亡率明显升高（P﹤ 0.05）。各相关因素不同分组的院内死亡率比较见表1。
2.2 急性脑卒中患者院内死亡相关因素的单因素Logistic回归分析结果
结果显示：年龄、心脏病史、入院时体温、入院时脑疝、入院时昏迷、Glasgow评分、肺部感染、消化道出血、脑心综合征、急性肾损害、卒中类型、血钾水平与院内死亡相关联（P< 0.01或P< 0.05），见表2。
3 讨论
急性脑卒中预后影响因素的研究在国内外均可见，但由于样本来源不同，所选研究变量各异，研究结果存在很大差异，且多偏向于观察院外生存率，针对院内死亡相关危险因素的研究比较少见。本研究纳入19个可能影响急性脑卒中患者院内死亡的预测变量进行Logistic回归分析，结果显示入院时出现高热或脑疝、Glasgow评分在3-5分、院内并发肺部感染、消化道出血、脑心综合征以及出血型脑卒中是急性脑卒中患者院内死亡的独立预测因子，与赵爱云等[3]研究结果基本一致。
本研究纳入病例中，有214例入院时已经昏迷，其中Glasgow评分在3-5分的有161例，出现脑疝的有94例，有64例体温超过40℃，研究结果显示入院时出现高热或脑疝以及Glasgow评分在3-5分的患者院内死亡率显著提高，是其院内死亡的独立预测因子。存在意识障碍的患者一般为大脑半球大面积病变或者累及脑干网状上行激活系统，脑组织损伤较重，易出现脑疝及中枢性呼吸循环衰竭而死亡，昏迷患者出现脑疝以及Glasgow评分低均预示意识障碍严重，脑组织损伤厉害，脑疝患者发生高热绝大多数是中枢性发热，由于下丘脑体温调节中枢受损所致，常见于严重的脑室出血、脑干出血或重型脑梗死等，解热药及抗生素往往无效。而高热可导致患者的基础代谢率升高，对氧及血液需求增加，进而加剧缺血缺氧，加重脑、心等重要脏器的损害。张道培等[4]研究神经科重症监护病房中急性脑卒中患者死亡危险因素时也发现昏迷患者出现高热后死亡率明显上升，是急性脑卒中患者死亡的重要因素。国际问题研究
研究发现，出血型脑卒中包括脑出血及蛛网膜下腔出血的院内死亡率高于缺血型脑卒中[5-6]，本研究病例中出血型脑卒中207例，院内死亡率为32.4%，而缺血型脑卒中309例，院内死亡率仅6.8%，多因素Logistic回归分析结果显示前者的院内死亡率是后者的13.1倍，卒中类型为出血型预示院内死亡风险高，与上述研究结果相符。分析原因与出血型脑卒中患者入院时病情重相关，其入院时昏迷者有148例，其中有74例发生脑疝，有63例入院时体温超过40℃，而缺血型脑卒中患者中仅66例入院时出现了昏迷，其中脑疝患者20例，仅1例患者入院时出现高热，而入院时出现高热或脑疝是其院内死亡的显著预测因子。
院内并发症在本研究病例的死亡预测因子中占据重要地位，其中包括肺部感染、消化道出血、脑心综合征等。并发症的出现不仅使住院时间延长，住院费用增加，而且增加了卒中病情控制的难度，使死亡风险增加。肺部感染是脑卒中患者最常见的院内并发症，其发生率
约在2%-27%[7]，本研究为22.1%。有报道显示脑卒中患者并发肺部感染后30 d死亡率增加6倍，且死亡的卒中患者中约10%死于肺部感染[8]。本研究病例中并发肺部感染的院内死亡率为38.6%，是无肺部感染者的8.6倍。急性脑卒中患者并发消化道出血的机制有很多，包括脑功能损害、应激反应、使用损伤胃黏膜的药物、昏迷患者无法进食、插胃管等机械损伤等。消化道出血可导致血压下降和血容量不足，使脑缺血进一步加重。若伴有呃逆，可使颅内压增高，脑水肿加剧，导致死亡。刘见民等[9]研究发现并发消化道出血是急性脑卒中病情危重轧辊
的一个独立因素，且其预后差。本研究中并发消化道出血者有105例，其中38例死亡，院内死亡率为36.2%，显著高于无消化道出血的患者，与上述研究结果一致。脑心综合征是颅脑疾病累及下丘脑、脑干及边缘系统导致的类似急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭等的症候，由于急性脑卒中患者自主神经功能失调，使心脏事件发生率上升，且脑功能损伤越厉害，心脏并发症越严重，而心律失常、心肌梗死等导致心脏排血量减低，又加重脑缺血损伤，另外这些患者容易出现肺淤血，增加肺部感染的概率，也使得死亡风险增加。本研究病例中发生脑心综合征者56例，死亡41例，院内死亡率达73.2%，是急性脑卒中患者院内死亡的独立预测因子。
综上所述，影响急性脑卒中患者院内死亡的危险因素有多种。独立危险因素为入院时出现高热或脑疝以及Glasgow评分在3-5分、院内并发肺部感染、脑心综合征、消化道出血以及出血型脑卒中，且这些因素之间相互影响，形成恶性循环，最终导致患者死亡。对入院时出现高热或脑疝以及Glasgow评分这项危险因素的干预能力有限，但可预知患者预后差。积极预防和急性脑卒中合并症，可以降低院内死亡率，改善其预后。
参考文献：公平正义比太阳还要有光辉
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