中国骨与关节损伤杂志2021 年 5 月第 36 卷第 5 期Chin J Bone Joint Injury, May.2021, Vol. 36, NO. 5•507 • •临床论著•TightRope锁扣带袢双钛板内固定
陈忠益，黄建军，师玉谨，黄或翰，曾国庆
厦门市海沧医院骨科，福建361026
摘要：目的探讨TightRnpe■锁扣带袢双钛板内固定急性肩锁关节脱位的临床疗效_方法回顾性分析自2017- 02—2019-08采用TightRope锁扣带袢双钛板内间定的29例急性肩锁关节脱位，比较术前及术后6个月喙锁间距，比较术前及末次随访时Constant评分。结果29例均顺利完成手术并获得至少6个月的随访t术后1例出现锁骨端异 物感，1例出现肩锁韧带骨化，但均不影响肩关节活动：29例切口均一期愈合，未见切口感染、复位丟失、肩锁关节再脱 位、袢钢板滑脱等并发症。手术时间44~68 min，平均53.5 min；术中出血量10~25mL，平均10.30mL；住院时间7~l2d，平均7.3 (I.术后6个月喙锁间距较术前小，末次随访时Constant评分较术前高，差异有统计学意义(P<0.05 ).：末次随访 时按Gmsuml评分评价疗效：优27例，良2例结论TighlRope锁扣带袢双钛板急性肩锁关节脱位手术创伤小，操 作简单，学习曲线短，术后疗效满意。 关键词：急性肩锁关节脱位；喙锁韧带；重建;TightKope系统
中图分类号：R687.3 文献标识码：B文章编号：1672-9935(2021)05-0507-03
急性肩锁关节脱位在临床中常见，占肩部损伤的 12%左右1，主要为直接或间接暴力作用下肩锁关节 对位关系改变，会出现肩部剧烈疼痛、畸形，弹性固 定、肩关节活动受限等表现，严重影响患者的工作和 生活。目前对于K(K.k w〇〇d I、n型骨折主张非手术 ，而对于Rockwoml n i、1V型骨折主张早期手术治 疗：在肩锁关节脱位的手术中，锁骨钩钢板内固 定一度成为首选方法|2:，但该方法创伤大、患者恢复 缓慢、术后并发症较多，临床疗效欠佳”。有文献[4]报 道，术后肩关节周围疼痛发生率达17.8%。随着对肩 锁关节、肩锁韧带及喙锁韧带生物力学的研究深人，微创解剖重建喙锁韧带弹性固定的理念得到越来越 多的学者青睐，有学者采用带袢钢板重建喙锁韧带的 方法急性肩锁关节脱位取得了满意的疗效〜8]。笔者回顾性分析自20丨7-02—2019-08采用TightRope 锁扣带袢双钛板内固定的29例急性肩锁关节脱 位，取得了良好的疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料纳人标准：①确诊为急性肩锁关节 脱位；②未合并锁骨或喙突骨折，无严重合并症或基 础疾病者。排除标准：①骨质疏松症患者；②临床资 料不全者。纳人29例，男20例，女9例；年龄19~48 岁，平均35岁。右侧17例，左侧12例。致伤原因：交 通事故伤20例，摔伤9例。骨折按Rockw
ood分型：DI
基金项目：厦门市医疗卫生指导性项目（35027,20209251)
通信作者：陈忠益，E-mail: ********************
doi：10.7531/j.issn. 1672-9935.2021.05.021型5例，I V型15例，V型9例。
1.2手术方法患者取半坐卧位（30。斜坡卧位），患 肩胛内侧垫高5 c m使患肩自然后伸，透视下采用克 氏针定位，体表画线标记方向，记录透视角度。常规 消毒铺巾，贴保护膜。于锁骨与喙突尖中点根据皮纹 横向切开3~4 c m，依次切开皮肤、皮下组织，纵行分离 锁胸筋膜，钝性分离肌间隙直达喙突基底部，探及喙 锁軔带残端(保护喙突内侧神经血管），再向上经皮下 分离显露锁骨上表面，按术前定位方向经自制导向套 管于喙突基底部中点置人1枚 2.0克氏针，于定位处 锁骨表面中点按术前定位自后上向前下稍倾斜10°~ 15°置人1枚2.0克氏针，再次透视确定克氏针位置及 方向满意后依次在锁骨端及喙突基底部用直径4.0 m m 空心钻头打穿双层皮质，从锁骨端引人引导线，自锁 骨端引入T i g h t R o p e双袢钢板，纽扣钛板一端留于锁 骨表面，用
3.0 m m顶棒将T i g h t R o p e另一端袢钢板自 喙突基底部骨隧道自上向下顶出，牵拉线翻转袢钛 板，用力拉线能带动喙突移动确认袢钢板已翻转并紧 贴喙突基底部骨皮质，复位肩锁关节并确认水平
神经算法
方向 及上下方向均复位，收紧Tight R o p e线，透视确定肩锁 关节复位满意，双袢钛板位置满意后打结固定。冲洗 并逐层缝合切口。
1.3术后处理术后24 1，内行抗感染，患肢悬 吊4周。根据骨科康复一体化康复训练方案给予开 具康复运动处方，由康复医师床边指导并协助患者行 康复锻炼，床边放置康复处方以提醒患者及康复 师按照处方进行锻炼。在无痛下逐渐过渡到主动活
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动锻炼，加强肩关节力量训练，术后3个月内患肢禁 止负重，术后6个月完全恢复肩关节运动功能。
1.4观察指标及统计学方法比较术前及术后6个月喙锁间距，比较术前及末次随访时C o n s t a n t评分。数据采用S P S S 18.0软件进行统计学分析，符合正态 分布的计量资料以均数±标准差U b)表示，并采用配 对*检验，以/^<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
29例均顺利完成手术并获得至少6个月的随访 (图1)。I例出现锁骨端异物感，1例出现肩锁韧带骨 化，但均不影响肩关节活动，29例切口均一期愈合，未见切口感染、皮肤坏死、血管神经损伤、复位丢失
、肩锁关节再脱位、袢钢板滑脱等并发症。手术时间 44〜68 m in，平均53.5 m in；术中出血量10~25 m L，平 均10.30 m L；住院时间7~12d，平均7.3 d。术前喙锁 间距（23.35±4.36)m m，术后6个月喙锁间距（丨0.21± 1.14 )m m，术后6个月喙锁间距较术前小，差异有统计 学意义（<=18.137, /M LOOl)。术前 Constant评分(36.7±6.5)分，末次随访时 Constant评分（98.4± 1.3)分，末次随访时Constant评分较术前高，差异有统计学 意义（t=41.693，P<0.001)。末次随访时按Constant评 分评价疗效：优27例，良2例。
图1RorkwoodlV型肩锁关节脱位TightRope锁扣带袢双钛板
内固定手术前后X线片
3讨论
肩锁关节脱位在临床中很常见，多由于摔倒时外 界暴力直接或间接作用于肩锁关节，造成肩锁韧带及 喙锁韧带断裂，进而导致肩锁关节脱位。对于R o c k-w o o d in、IV型骨折主张早期手术，既往常用克氏 针、拉力螺钉、锁骨钩钢板内固定，但因为是刚性固 定，临床报道中出现较多并发症。生物力学研究[9]发现，喙锁韧带在维持肩锁关节稳定方面发挥着极为重 要的作用，其中，锥状軔带在维持肩锁关节正常结构 方面起主要作用，斜方韧带作用较弱m]。M a z z o c c a 等112发现在肩锁关节脱位发生过程中，喙锁韧带断裂时，总是锥状韧带先断裂，由此推测锥状韧带在维持 肩锁关节垂直方
向稳定性中有重要作用，笔者建议手 术时要注重加强或重建锥状韧带。通过带袢钢板重 建喙锁韧带的方法肩锁关节脱位由S t m h l等[131首次报道，双钢板间以高强度的F i b e r W i r e线连接，形 成连续环状无结装置，以最大限度的保证喙锁韧带的 生物力学稳定。
Tight R o p e锁扣带袢双钛板固定系统专门设计用 于关节镜下肩锁关节脱位，由4条5号不可吸收 高强度线在I块带袢钛板和1块纽扣钛板之间交错构 成，闭合线环为超高分子聚乙烯，生物相容性良好，可 在体内长期留存，纽扣盘状贴伏可以有效的避免对锁 骨的切割。同时，T i g h t R o p e固定不会改变锁骨-喙 突-肩峰复合体的解剖结构，可提供早期的机械稳定 性和弹性固定。W e i s e r等#的研究数据表明Tight-R〇P e重建喙锁韧带系统，其刚度及韧度都比自身喙 锁韧带强度高，是喙锁韧带重建的较好手术方式，生 物力学稳定，早期机械稳定性得以维持，损伤的组织 通过血肿机化而形成的韧带瘢痕化愈合从而使肩锁 关节的重新稳定。T i g h t K o p e S袢锁扣双钛板系统治 疗肩锁关节脱位系柔性固定，符合生物力学固定和肩 锁关节微动的要求，允许肩关节早期康复锻炼；此外 钛钢板组织相容性好，无不良反应，无需二次手术取 出内固定。同时，该技术不涉及肩袖及肩峰下结构，不会出现肩峰下干扰导致的肩关节疼痛。本研究术 后也没有出现肩关节疼痛或肩峰下撞击的情况。
在重建喙锁韧带时，喙突骨隧道的定位目前在学 术界基本上已经达成共识，骨隧道位置应位于基底部 中央，术后并发症少，疗效显著，喙突骨隧道的位置与 临床疗效关系密切U5]。而关于锁骨端骨隧道的定位0 前观点不一，有学者认为应放置在距离锁骨远端3 c m 处〜，有学者认为应该放在喙锁韧带
在锁骨上止点 处「1，也有学者认为应该放置喙突基底部钢板正上方 锁骨相对应的位置18)，目前对于锁骨端骨隧道的不同 定位点对术后疗效是否存在影响还未见报道。笔者 认为只要喙突基底部中点的位置定位准确，肩锁关节 在水平方向及垂直方向复位均满意，锁骨端骨隧道的 定位对于肩锁关节的稳定性影响并不大，而且长期随 访结果显示少量的复位丢失对肩关节术后功能并无 太大影响1191。因此，笔者一般会将锁骨端的定位点尽 量放置喙突基底部的正上方，保持2个骨道方向的一 致性，避免出现骨道间成角，防止闭合袢环在肩关节 活动时受到骨道的反复切割发生断裂。同时，骨道的 方向是从后上到前下，钛板紧贴骨皮质，从力的作用 上看来带袢双钛板闭合环主要提供了垂直方向的力，这样喙锁距离最短，力臂最合适，
对维持稳定性的效
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果确切。本组29例术后未出现复位丢失的现象，这 可能与笔者在手术中对喙突基底部中点的准确定位 以及在肩锁关节脱位复位时对于水平方向移位和垂 直方向移位的准确复位有关。
篮子鱼在手术技巧方面，除了要注意喙突基底部中点和 锁骨骨隧道的准确定位，还需注意肩锁关节脱位时除 了垂直方向的移位，还有水平方向的移位，复位时一 定要先复位水平方向的移位再复位垂直方向的移位。笔者采用肩胛间区处垫高5 c m，可以使肩峰端自然的 向后移位，恢复肩锁关节的水平方向对位，在复位垂 直方向的移位后收紧T i g h t R o p e线袢，这一点在使用 带袢钢板复位内固定肩锁关节脱位的水平方向复位 很重要，临床中常会有医师注意到垂直方向的复位而 疏忽了水平方向的复位，造成复位不满意、复位丢失、术后肩锁关节疼痛等并发症。另外，笔者在喙突与锁 骨之间平行皮纹作切口，术后皮肤疤痕影响较小，深 部肌肉间隙采用纵向钝性分离直达喙突基底部和锁 骨上表面，手术过程均在直视下进行，可避免触及喙 突内侧血管神经束，对于周围组织干扰极小，术中出 血量也少。对于早期刚开展该术式时，建议在喙突侧 钛板翻袢后进行X片透视确认钛板已顺利翻转并水 平紧贴喙突基底下表面。锁骨端骨隧道建议在锁骨 表面中点自后上向前下稍倾斜1〇°~15°置人，这样能 更好地维持垂直方向和水平方向的稳定性。
笔者早期也曾开展关节镜下T i g h t R o p e可调节锁 扣带袢双钛板系统重建喙锁韧带肩锁关节脱位 的方法，发现虽然关节镜下能够很好的观察喙突基底 部和肩锁关节探查、复位，但对喙突基底部中点的镜 下把握较困难，且关节镜下手术术前准备时间长，学 习曲线较长，而且还有器械方面的要求；小切口结合 T i g h t R o p e可调节锁扣带袢双钛板固定的手术方法创 伤小，手术操作简单，术中出血量少，学习曲线短，术 后疗效满意，值得推广普及。
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(收稿日期：2020-03-02；修回日期：2020-09-16)
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