糖尿病足溃疡合并 MRSA 感染的 院内 早期评估和处理新进展 青龙偃月刀韩少功【关键词】糖尿病足溃疡；MRSA感染；评估；处理；进展吉林都市110
糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)慢性并发症之一，其发病率随着糖尿病发病率的上升而上升。临床常见原因：神经、血管病变以及细菌感染[1]。因下肢血管血供不足，可至12%~25%的糖尿病患者并发足溃疡[2]。Shen等[3]研究显示其中85.50%的糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)患者存在不同程度的感染，后者往往是导致截肢和死亡的主要原因[4-5]。肖贵宝等[6]报导，由于临床上广谱抗菌素的滥用，耐甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSA）成为临床常见耐药菌,国内MRSA感染率ICU为29.8%，普通科室发病率为2-20.2%[7]。MRSA能产生多种抗原蛋白、毒素及酶。具有较强的致病力，能引起皮肤软组织及血流感染，甚至全身各脏器感染。所以糖尿病足溃疡患者并发MRSA感染早期评估及早期处理尤为重要。近年来MRSA的危害性逐渐被临床医护人员认识和接受，现将早期评估及处理综述如下： 1糖尿病足溃疡合并MRSA感染早期评估
1.1患者评估
1.1.1全身评估
评估患者的神志、年龄、营养状况、血糖、糖化血红蛋白、10克尼龙丝检查外周神经有无病变、下肢血供情况、足背动脉及胫后动脉搏动是否存在，以及强弱程度。足部皮肤的颜、温度、毛发情况等，判断是否存在缺血的症状。患者是否吸烟、精神心理状态，是否服用影响伤口愈合的药物。以及在外院使用抗生素（全身抗生素应用及局部伤口使用抗生素）的情况等。反复全身应用抗生素及局部伤口应用抗生素更容易导致耐药菌感染。国内报导，在入院前6个月内应用抗生素、溃疡病程长、溃疡面积大、溃疡深、并发骨髓炎、高血压、贫血、低蛋白血症等更容易发生MRSA感染[8]。 1.1.2伤口局部评估
1.1.2.1伤口发生的时间及大小 评估患者伤口发生的时间、伤口大小包括长度、宽度、深度的测量，以及有无潜行、窦道等。国外研究显示，糖尿病患者属于免疫力低下的人，溃疡病程长，越是经久不愈的伤口耐药菌感染的可能性越大，越要高度重视；多重耐药菌（包括MRSA）感染与神经病变及溃疡面积>4cm2石门实验学校相关[9-10]。
1.1.2.2疼痛 关注患者对疼痛的主诉；患者神志清醒可通过视觉评分法或脸谱法进行疼痛程度评定。语言障碍者、躁动、表情痛苦、瞳孔散大等症状可间接反映患者的疼痛情况[11]。如伤口出现胀痛、跳痛等，高度关注伤口深部是否存在脓肿及细菌感染等，因两者都会引起不同程度的疼痛。
1.1.2.3伤口感染 MRSA患者感染症状相对较重，伤口红、肿、热、痛，脓液的颜为黄，组织坏死及渗液量较多，气味较重，为粪臭味，多数伴有全身表现：体温升高和白细胞大于10万/ml，血糖升高。按Wagner分级3、4、5级糖尿病足患者更容易发生MRSA感染[12-13]，临床常用的Wagner分级方法[14]，见表1。
表1 Wagner分级
分级 | 临床表现 |
0级 | 目前无溃疡，但伴有足溃疡危险因素 |
l级 | 足皮肤表面溃疡，临床上无感染，典型表现为神经性溃疡 |
2级 | 较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，累及肌肉、筋膜或关节 |
3级 | 深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎 |
4级 | 局部或足特殊部位的坏疽 |
5级 | 坏疽影响到整个足，大部分或全部坏疽 |
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1.2标本采集
患者入院后，经全身及局部伤口抗生素的使用情况、溃疡病程、溃疡面积、脓液的颜、气味、伤口疼痛程度、Wagner分级及有无骨髓炎等情况经以上初步评估，高度怀疑MRSA感染的患者，初次使用抗生素前，伤口清创后采集标本：采用灭菌棉拭子沾取伤口深部组织置于灭菌试管内，并在2h内送微生物检验室进行检验，按照《临床医学检验手册》[15-16]，做分泌物培养及药敏试验。
2早期处理
2.1针对性病因
根据伤口的类型给予针对性病因：2014-2016年，孙中洋等[17]研究显示SIANM（system of infection，arterial disease，neuropathy and mixed causes）评估法（SIANM见表2）能够动态评估创面变化，更适用于以感染为主的亚洲糖尿病足的创面评估，可根据过程中创面的变化，出不同时期最严重的病变采取相应护理。如患者SINM法M类，同时患有I3级（感染）、A3级（血管）、N3级（神经）时，首先要处理I3，因感染严
重合并全身炎症反应，甚至危及生命，感染控制后，A3血管就变为主要解决的问题，需要行下肢血管重建及护理，待感染和下肢缺血问题解决后，N3神经病变便成为主要问题，患者需要减压防止复发，如定制减压鞋，护理上做好如何减压的健康宣教。
表2 糖尿病足 SIANM 评估法
病因 | mc许小明严重性 | 23秒32年措施 | noteexpress
1级（轻度） | 2级（中度） | 3级（重度） |
I类（感染型） | I1 | I2 | I3 | 药物→清创 |
A类（动脉病变型） | A1 | A2 | A3 | 药物→血管重建 |
N类( 神经病变型) | N1 | N2 | N3 | 药物→减压 |
M类( 混合病因型) | 按创面变化，动态判断每个阶段最严重病变 | 优先处理最严重病变 |
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2.2早期预防性隔离
患者经上述评估后，对于高度怀疑MRSA感染的糖尿病足溃疡患者，在细菌培养及药敏出来前遵医嘱给予预防性隔离处理：患者住单人间，床头卡、腕带、病人一览表、病历夹上蓝警示标识，对病人采取接触隔离，如：1.在病区限制患者的活动范围,如需要检查采取有效措施,减少对其他人员和环境的污染。2.严格手卫生管理,认真执行手卫生制度。3.密切接触病人时戴口罩,可能污染工作服的操作时，应穿一次性隔离衣,使用后按医疗废弃物管理要求进行处置。4.如接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及触摸有可能污染的物品时戴手套,脱手套后须洗手。手有伤口时应戴双层手套。5.患者床边备手快速消毒剂及黄垃圾袋，患者所用物品应专用。废弃物盛放于防渗漏黄垃圾袋内。病人经常接触的物品、医疗器材等物体表面,采用含氯消毒剂1000mg/L消毒(半小时后再用清水擦拭)，仪器操作面板采用75%酒精消毒。6.定期做好环境消毒、清洁工作。7.探陪人员做好接触隔离宣教，并按要求做好防护。8.每天两次对窗栏、床头柜进行消毒，病人出院或转院后需进行床单位的终末消毒[18]。
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