⼿术技巧展⽰keyhole⼿术⼊路——眶上⼊路周博⼠
周岩，空军总医院神经外科副主任医师，曾赴德国Greifswald⼤学医学中⼼和芬兰赫尔⾟基医学
中⼼学习、访问，先后师从世界著名神经外科⼤师Juha Hernesniemi （芬兰）、Henry W.S. Schroeder（德国）和余新光（301医院）。因《脑膜瘤的基础研究和颅底中央区脑膜瘤的显微
外科》获全军医疗成果⼆等奖。擅长脑和脊髓肿瘤；脊柱疾病；脑膜瘤；⾯肌痉挛；三叉
中国大学及学科专业评价报告
神经痛。
额下和额外侧⼊路的前世今⽣
额下和经额⼊路是FrancescoDurante为切除嗅沟脑膜瘤⽽发明的（1885年）。Durante在他的
这个具有历史性的⼿术中，是这样记录的：“为了显露额叶，我们设计了带⾻⽪瓣，形状呈马蹄形，基底朝向额颞⽅向。”使⽤这种⾻瓣成形技术，在次全切除肿瘤后，患者病情恢复平稳，⽆ 任何神经功能障碍。
第⼀个使⽤眶上额下⼊路的是FedorKrause，记录在其先锋论著《脑和脊髓外科》中（1908
活动顶尖
年）。依据当时的外科技术Krause也创造了⼀个切⼝-⾻膜-⾻瓣的联合切⼝，以此来降低术中的
出⾎量和避免术后切⼝感染。开颅范围较⼤，Krause使⽤的是硬膜外⼊路，因为是在蝶⾻嵴部 位切开的硬脑膜，所以额顶颞⽪层并未直接暴露。ADAU1452
图⽚采⾃Fedor Krause的先锋论著《脑和脊髓外科》第⼀版。Krause使⽤两步骤显露这个颅底
脑膜瘤。在完成额下开颅后，从硬膜外⼊路完成肿瘤的部分切除。因此，最⼤程度的降低了⼤
脑⽪层的损伤。由于脑组织肿胀的⾮常厉害，所以额叶牵拉的⽐较狠（当然，这也是没有办
法），术后病⼈死亡。
Charles H.Frazier也报道了⼀个相似的硬膜外⼊路——显露垂体腺及其邻近结构（1913年）。 过度牵拉额叶会导致严重的并发症，为了使这种情况的发⽣⼏率降⾄最⼩，Frazier使⽤⾻成型
技术去除眶上缘和眶顶。 Frazier的额下硬膜外⼊路（发表于1913年）。开颅范围包括去除眶缘
和眶顶，这样就可最⼤程度的降低额叶的牵拉。
其他经额⼊路需要切除⼤脑半球的前部，Cushing、Heuer和Dandy都成阐述过使⽤这种⽅法显
露鞍上结构。Harvey Cushing是第⼀个经额下⼊路全切鞍结节脑膜瘤的医⽣（1916年）。
随后于1938年，和Louise Eisenhardt共同报道了28例⼿术的经验。1920年，George J. Heuer
报道了经额下-额颞⼊路显露视交叉病变——这个⼿术⼊路就是后来的额外侧-翼点⼊路的原型。1922年，Walter E. Dandy报道了他的8例额底脑膜瘤的结果。由于⼤脑⽪层显露的范围较国营东方仪器厂
⼤，使得⼿术中脑⽪层表⾯遭受空⽓的永久性损伤，导致脑⽪质的微损伤，最终导致术后的癫
痫发作。
Dandy经额颞⼊路显露鞍区及鞍旁区病变。注意观察：由于⼤脑⽪层的暴露范围较⼤，导致脑 表⾯遭受难以避免的损伤。在20世纪20和30年代，这种开颅⽅法是有其存在必然性的，因为这
样可以给术者带来⾜够的照明以显露脑深部病变，并且还带来了⾜够的空间以利于操作粗⼤的
⼿术器械。这是⼀个垂体肿瘤病例，⼿术中左侧视神经遭受严重损伤。也只有这样，Dandy才
能完成肿瘤的切除。
Heuer经额颞⼊路显露鞍上及鞍旁区域。注意观察：为了显露右侧视神经，只有开颅范围的前部
是有⽤的，其他的都没⽤上。因此，这种⼤范围的开颅和硬脑膜切开，导致了脑⽪层不必要的
损伤。
如前所述，这种⼤范围开颅⽅法的存在有其时代的必然性。但是，随着诊断影像⽔平和外科技
术的进步，⼿术切⼝的长度和开颅范围逐步缩⼩。Dandy的学习历程印证了开颅技术逐渐⼩型化的发展过程——Dandy1938年发表了经垂体⼊路显露ICA动脉瘤
1938年，Dandy经垂体⼊路显露鞍上区。注意观察：⽪肤切⼝和开颅范围已明显缩⼩。这记录了Dandy如何使开颅范围逐渐缩⼩和减⼩创伤的学习历程。图⽚展⽰的是第⼀例颅内动脉瘤的夹毕⼿术（由于动脉瘤对动眼神经的压迫导致患者出现动眼神经⿇痹）。
额颞-垂体⼊路的⼀个不寻常的⼿术指征——梗阻性脑积⽔，这是Dandy的创造（1922年）。在经额下⼊路显露鞍上区域后，Dandy打开终板，完成三脑室前⽅的脑室-脑池造瘘。请注意，这种最原始的三脑室造瘘技术需要切断⼀侧的视神经，⽬的就是为了显露灰结节。这种原始的技术随后得到了Byron Stookey和Ted Scarff的改进，通过终板穿刺打开三脑室底。
1951年，Scarff经额下⼊路进⾏三脑室底造瘘。注意观察：穿刺打开了终板和三脑室底，使得脑脊液的流动相互沟通。
1963年，Scarff发表了527例脑积⽔的结果，术后死亡率为15%，但是成功率是
70%（Stookey 1936年，Scarff 1951年和1963年）。
许多外科医⽣都会考虑在⾮优势半球上进⾏⼿术，但是James L. Poppen认为，右利⼿的术者可以使⽤右额⼊路，⽽左利⼿的则要使⽤左额⼊路（Poppen 1960年）。这⾥⼤家注意
看，Poppen的⼿术切⼝并不顾及美观，切⼝⼤⼤超出了发髻线（这可是在Dandy之后的22年啊）。
Poppen在1960年做的单侧额下⼊路夹毕前交通动脉瘤。注意观察：Poppen的⼿术切⼝并不顾及美观，切⼝远远超过了发髻线。
20世纪70年代，在技术标准上的巨⼤进步使得神经外科医⽣可以使⽤更为精细的⼿术⼊路。M. Gazi Yasargil改良了Heuer和Dandy的额颞⼊路。
1975年，Yasargil⽤显微外科器械改良了Dandy的垂体⼊路。这种额颞翼点⼊路是⽬前使⽤最频繁的⼿术⼊路——显露鞍区及鞍旁区。
Mario Brock和Dietz使⽤这个改良后的⼿术⼊路夹毕前循环动脉瘤。他们总结了这个⼩⾻窗⼿术⼊路的若⼲优点：1）颞肌保留完整；2）⾻瓣成形；3）并不⼀定要打开外侧裂，以避免损伤外侧裂⾎管。我们要特别关注这种微侵袭的额下⼊路，因为它能提供给我们：⼀种简单、直接⽽⼜有良好保护功能的⼊路。
1978年，Brock通过微创的额颞⼊路夹毕前循环动脉瘤。
1982年，James A.Jane报道了另⼀种不同的额下眶上⼊路显露鞍上以及眼眶病变。这个⼿术⼊路随后被Johnny Delashaw改良，卸掉眶顶或是将开颅范围向颞侧延伸。Roberto Delfini对这个⼿术⼊路做了⼀个变型——也就是两个⾻瓣——在切除眶缘后，可以使眶上开颅的范围向下⽅延伸。Ossama Al-Mefty发表了他的眶上翼点⼊路的经验，也就是将眶上壁和眶外侧壁的操作整合在⼀起，⽬的是为了更好的显露颅底病变。⽽Joseph M. Zabramsky对颞⾻和眶颧⾻进⾏扩⼤切除，这样前中颅窝就可得到更为宽敞的通路。
这些眶上、额下⼊路的变型都需要暴露⼤范围的软组织和颅⾻，都需要切开过多的硬脑膜，因⽽也就需要牵拉更多的脑组织，这样就会使得与病变⽆关的⼿术并发症发⽣率增⾼。近来出现了⼀种⼿术⼊路，和Brock和Dietz的⼩额颞⼊路相似，但是创伤更⼩。1998年，Eric van Lindert报道了197例经眶上额下⼊路颅内动脉瘤的经验；随后，Sandor Czirjak（2001
年，2002年）和Ramos-Zuniga（2002年）分别报道了他们的经验。Hans Jakob Steiger通过发髻内额颞切⼝经⼩颅眶⼊路夹毕前交通动脉瘤（2001年）。2002年和2005年出现的Mainz技术则是通过眉⼸切⼝完成眶上⼊路开颅。
在随后的⼗年⾥，虽然涌现出了许多不同的额下和额外侧⼊路，但是Fedor Krause认为额下眶上⼊路的本质在于：从前⽅可以⾃由的解剖分离鞍上结构，⽽颞叶的前部不能遮挡显露深部病变的通路。
下⾯我们详细的阐述这种⼿术⼊路所涉及的重要解剖结构。
前颅窝及鞍上的解剖结构
前后床突构成了鞍上区的基底，其与前颅窝底⼏乎位于同⼀⽔平。但是在鞍区的外侧⾯，中颅窝底则低于前颅窝。根据Johannes Lang的研究，前中颅窝的落差——左侧约为18mm，右侧为20mm。这就意味着，颞叶和鞍区的外侧⾯部分重叠。因此，从颞叶的外侧⽅向进⼊鞍区时，颞叶的牵拉程度较⼤。
冠状位图⽰鞍区及鞍旁区——颞下外侧⼊路——颞叶阻挡⼿术通路（红⾊箭头）
此外，颞极还向前⽅延伸，成为鞍上前区的⼀部分。因此，如果使⽤额颞⼊路进⼊该区，那么颞叶的前部则阻挡了⼿术通路：这就需要分开外侧裂
轴位图⽰鞍区及鞍旁区——额颞下⼊路——颞叶阻挡⼿术通路（红⾊箭头）
但是，如果使⽤额下前⽅⼊路，进⼊鞍上区则⽐较⾃由，也不必牵拉颞叶。此外，额下⼊路可以直达鞍上区，并不需打开外侧裂。
⽮状位图⽰额下前⽅⼊路进⼊鞍上区，术野显露⽐较⾃由（绿⾊箭头）
为了更好地理解鞍上区的解剖结构，可以将其想象成⼀个垂直的⾦字塔形。
图⽰不同视⾓的⾦字塔形的鞍上区结构。注意观察：同⼀解剖结构在不同⼿术⼊路⽅式下的区别
A）额下内侧⼊路； B）眶上额外侧⼊路； C）额颞翼点⼊路； D）颞下⼊路。这种垂直的⾦字塔形结构有助于我们理解：不同占位病变是如何将鞍上区结构推移的。）
⾦字塔的基底由鞍膈构成，其与前颅窝底基本位于同⼀⽔平。⾦字塔的每⼀个三⾓平⾯都是由固定结构构成。其前侧⾯由视神经、视交叉和终板构成。此外，双侧的ACA和ACoA的第⼀段也参与构成前侧⾯。⾦字塔的侧⾯包含有视神经、视束、动眼神经、ICA及其床突上段、后交通动脉和脉络膜前动脉。⾦字塔的后侧⾯则由脑⼲的腹侧⾯。BA及PCA、SCA构成。这个⾦字塔的轴⼼则是漏⽃和垂体柄。
下⾯，我们就⼀步⼀步的详解眶上额下⼊路的⼿术技术。
⼿术技术
1．⼿术体位
仰卧位，Mayfield头架固定，单钉置于⼿术区的对侧，以⽅便⼿术操作。头钉应避免放置于颞肌部，不稳定，还可导致颞部⾎肿。
雷锋有老婆吗Step 1 头部抬⾼15°，⾼于胸⾻，以利于静脉引流。头部的抬⾼还有利于避免颈部⾎管、喉及⽓道免遭压迫。
Step 2 头部过伸有利于额叶的重⼒牵拉。当然，过伸的⾓度需依赖于⼿术靶区和关键解剖结构的位置。接近于前颅底的病变，其头部过伸⾓度则需要10-15°。如要显露靠近脑组织的病变，如三脑室前部，头部过伸⾓度则需30°。
Step 3 此外，头部还需向对侧旋转，其旋转⾓度需依赖于⼿术靶区的位置：如病变位于同侧颞叶内侧⾯、外侧裂和MCA，那么旋转10-15°⾜矣。但是，如需显露鞍旁外侧⾯以及鞍后区的视神经、ICA和BA，那么就需旋转30°。鞍上前部的终板和ACoA的显露就需旋转30-45°。要想显露嗅沟，旋转⾓度则更是需要45-60°。在30-60°之间选择⼀个合适的⾓度，就可观察到对侧的结构。注意：右利⼿的医⽣在左侧开颅时，旋转的⾓度应更⼤，这样可提供⼀个⽐较舒适的⼯作体位。
Step 4 头部向对侧侧屈10°，这样术者在⼿术中会较舒服。
2．关键解剖定位及标记
为了设计合适的⽪肤切⼝，就需掌握重要的颅⾻解剖结构，如眉间、额窦、眶缘、眶上孔、颞线、额底、外侧裂压迹以及颧⼸。这些关键结构都需精准的标记出来。需要特别注意的是：额颞区浅表神经⾎管结构的⾛⾏，如眶上神经、眶上动脉以及⾯神经额⽀。
在充分考虑病变的位置和⽪肤的关键解剖标记后，标记出⾻窗的位置。然后，画出最佳的⼿术切⼝线。切⼝线位于眉⽑内，通常位于眶上神经的外侧。
图⽰开颅位置。出于美观考虑，⽪肤切⼝应当置于眉⽑内。
不需要剃光眉⽑，出于美观考虑，切⼝线必须完全位于眉⽑内。如眉⽑稀疏，切⼝应当置于皱褶或瘢痕内。要保护好眼睑。切⼝⽤酒精消毒。
3．开颅
wiley
Step 1 右侧。⽪肤切⼝从眶上切迹的外侧开始，全程位于眉⽑内。部分病例切⼝需向外侧（额颧区）延长数毫⽶。为了达到最佳的美容效果，切⼝应全程⾛形于眶缘。注意：⽪肤切⼝不应向内侧超过眶
上神经，以避免术后额区⽪肤⿇⽊。由于⾯神经额⽀、颞浅动脉和神经受到⽪肤牵拉和压迫，术后可能会出现暂时的影响。切开⽪肤后，向额部⽅向仔细分离⽪下组织。
Step 2 ⽪肤向额颞侧牵拉，显露枕额肌的额部、眼轮匝肌和颞肌。注意：向眶侧牵拉⽪瓣时应轻柔，以避免眶周⾎肿。但是，向额侧牵拉时⼒量应⼤⼀些，为了更好的显露术区。
Step 3 平⾏于眶缘切断额肌，剥离颞肌。颞肌向外侧牵拉，额肌向上前拉。颞肌的显露的剥离应严格限制在最⼩程度范围内，以避免术后出现咀嚼的问题。注意：额肌和眶肌向眶侧⽅向牵拉、分离时应轻柔，以避免术后出现眶周⾎肿。局部⽌⾎应迅速、精准。
Step 4 ⾻瓣成形。先使⽤⼩磨钻在颞线后⽅钻孔⼀个。必须注意的是，钻孔的位置和前颅底和眼眶的关系。⾻孔的最佳位置应当朝向前颅窝底的⽅向，⽽不是眼眶⽅向。
Step 5 在适当扩⼤⾻孔、推离硬脑膜后，铣⼑平⾏于眶缘，从外向内铣开颅⾻（要注意额窦是否开放）。
Step 6 随后，从⾻孔处向上“C”型铣开颅⾻，⾻瓣直径约15-20mm，⾼约10-15mm。此处⽤双极和⾻蜡⽌⾎。
Step 7 ⾻瓣成形后⼀个⾮常重要的步骤就是——⽤⼩磨钻磨除眶缘⾻窗的内板（这个操作要注意保护
好⾻窗下的硬脑膜）。这个步骤之所以重要，是因为可以显著增加⼿术视⾓和操作空间。眶顶如果有⼀些⼩的⾻性隆起影响视⾓，也应当从硬膜外磨除之。
Step 8 弧形切开硬脑膜，基底朝向眶上缘。
Step 9 硬脑膜瓣向上牵拉。
4．硬膜下操作
Step 1 右侧。新鲜⼫体标本。打开硬膜后，第⼀步就是释放视交叉池和颈动脉池的脑脊液。如果是⼤量蛛⽹膜下腔出⾎、颅内压⾼的病⼈，则先需进⾏侧脑室穿刺置管引流。在充分释放脑脊液后，额叶⾃⾏回缩，这样可避免对额叶进⾏强⼒牵拉。我们要清楚的是——应当将牵拉的脑压板作为“脑保护板”，⽽⾮“脑牵拉板“。通过额下路径可快速进⼊鞍上区，省时且不需打开外侧裂。
Step 2 打开蛛⽹膜后，鞍上锥体前外侧⾯的结构就显露出来了：同侧视神经、视交叉和ICA床突上段以及A1段。轻轻牵开额叶，打开视神经间隙（INOP）和视神经-ICA间隙（OPCA）。Step 3 从内向外打开外侧裂池，即可见MCA的第⼀段。注意观察：从额下⽅向可以清楚的显露M1段，⽽⽆需牵拉颞叶。经额颞翼点⼊路分离外侧裂时，如从内向外分离，虽耗时，但创伤
⽐“从外向内”⼩。
Step 4 再向内侧分离，显露整个A1段。注意观察：ACoA和对侧的A1段。也可看见终板。ACoA动脉瘤可经眶上⼊路得到良好的显露，甚⾄都不需切除直回。注意观察：右侧的Heubner 动脉。
Step 5 向对侧分离，显露对侧视神经和ICA。注意观察：视神经、ICA以及眼动脉的起点。经对侧额下⼊路可清楚的显露眼动脉内侧动脉瘤。
Step 6 依据keyhole概念，ICA的对侧分叉处也可通过眶上⼊路得以显露。打开颈动脉池和外侧裂后，注意观察对侧的颞叶、A1段、M1段。
Step 7 让我再回过头来，在显微镜⾼倍视野下观察同侧的鞍上结构。注意观察：视神经、ICA、动眼神经和前岩床韧带之间的间隙。通过这些间隙，可以观察到深部的桥前池和脚间池。Step 8 随着进⼀步解剖分离，经过上述间隙显露脚间池深部的结构。图⽰病例中，经ICA-视神经（OPCA）间隙显露同侧SCA和BA主⼲。
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