1 概述
糖尿病胃肠病是糖尿病常见并发症之一。病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分，包括糖尿病食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹泻或大便失禁等。西医学认为本病的发生与自主神经病变、高血糖、消化道激素分泌异常、胃肠道平滑肌病变、微血管病变、代谢紊乱、继发感染、精神心理因素等有关。糖尿病胃肠病早期防治对于避免或减少胃肠功能衰竭有重要意义。 本病属中医“痞满”、“呕吐”、“便秘”、“泄泻”等范畴。 2 临床诊断
2.1西医诊断
参照2014年仝小林主编的《糖尿病中医防治标准》（草案）[1]——第7部分糖尿病胃肠病。2.1.1糖尿病性胃轻瘫
（1）病史：病程较长的糖尿病病史。
（2）临床表现：
①症状：有或无典型“三多一少”的症状，伴有恶心、呕吐、嗳气、早饱、上腹部不适或疼痛、食欲不振等消化道症状。
②体征：多无典型的体征，有时表现为上腹部轻压痛、体重下降。
（3）理化检查
四裂红景天①胃运动功能障碍。
②胃排空试验，目前核素扫描是金标准，提示胃排空延迟。
山居笔记pdf③胃-幽门-十二指肠测压，近X胃底、胃窦压力降低，幽门长且高幅的收缩压力增加，消化间期移行性复合运动Ⅲ相减少或消失。
④胃电活动记录，胃电节律失常，主要是胃电过速，其次是节律紊乱及胃电过缓。
⑤须排除胃、十二指肠器质性病变及肠道、肝、胆、胰腺病变，以及代谢紊乱（尿毒症、高钙和低血钾）、甲状腺功能减低症、多发性硬化、脊髓损伤及自主神经损伤等，以及某些影响胃排空的药物。
2.1.2糖尿病性腹泻
（1）病史：病程较长的糖尿病病史。
（2）临床表现
①症状：大便次数增多，每日3次以上，便质稀溏或呈水样便，大便量增加。症状持续1天以上。
②体征：多无典型的体征，有时表现为腹部轻压痛。
（3）理化检查
①大便常规检查正常，大便致病菌培养阴性。
②消化道钡餐检查可有小肠吸收不良征象，纤维结肠镜检查可有结肠黏膜充血、水肿。
2.1.3糖尿病性便秘
（1）病史：病程较长的糖尿病病史。常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。
（2）临床表现：
①症状：排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少是指每周排便少于3次；排便困难包
括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。一般病程至少6个月。常伴有腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头晕心悸等症。
②体征：多无典型的体征，有时表现为腹部轻压痛。
（3）理化检查：消化道钡餐检查可有小肠吸收不良征象，肠动力检查蠕动减弱。
2.2中医诊断
2.2.1病名诊断
糖尿病性胃轻瘫属中医痞满、呕吐范畴，糖尿病性腹泻属中医泄泻范畴，糖尿病性便秘属中医便秘范畴。
2.2.1.1痞满
痞满是指胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒、外无胀急之形、触之濡软、按之不痛的病证。糖尿病患者出现上述症状可归于本病范畴。（参照ZYYXH/T27-2008中医内科常见病诊疗指南中医病证部分痞满）
2.2.1.2呕吐
呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中的食物和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一种病证。糖尿病患者出现上述症状可归于本病范畴。（参照ZYYXH/T25-2008中医内科常见病诊疗指南中医病证部分呕吐）
2.2.1.3泄泻
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。糖尿病患者出现上述症状可归于本病范畴。（参照ZYYXH/T29-2008中医内科常见病诊疗指南中医病证部分泄泻）
2.2.1.4便秘
便秘是指大便秘结不通，排便时间XX，或时间虽不XX，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽
有便意，但便而不畅的病证。糖尿病患者出现上述症状可归于本病范畴。（参照ZYYXH/T30-2008中医内科常见病诊疗指南中医病证部分便秘）
2.2.2证候诊断
糖尿病胃肠病中医证候诊断，主要通过临床望、闻、问、切四诊综合分析进行辨证，并结合中医辨证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血X液辨证。参照中XX医药学会于2007年发表的《糖尿病中医防治
指南》[2]及2014年仝小林主编的《糖尿病中医防治标准》（草案）[1]，将糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性腹泻、糖尿病性便秘分别进行辨证。
2.2.2.1糖尿病性胃轻瘫
2.2.1.1.1肝胃不和证
胃脘胀满，胸闷嗳气，恶心、呕吐，胸闷，大便不爽，得嗳气、矢气则舒，舌淡红，苔薄白，脉弦。
2.2.1.1.2痰湿内阻证
脘腹痞闷，闷塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重肢倦，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利，舌体大，边有齿痕，苔白厚腻，脉濡弱或滑。
2.2.1.1.3寒热错杂证
胃脘痞满，遇冷加重，嗳气，纳呆，嘈杂泛酸，或呕吐，口干口苦，肢冷便溏，舌淡，苔白或微黄，脉弦或缓。
2.2.1.1.4脾胃虚弱证
脘腹痞闷，喜温喜按，恶心欲吐，纳呆，身倦乏力，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。
亟待解决2.2.1.1.5胃阴亏虚证
口干咽燥，食后饱胀或疼痛，饥不欲食，时有干呕，呃逆，或便秘纳差，舌红少X，苔薄黄，脉细数。
2.2.2.2糖尿病性腹泻
2.2.2.2.1肝脾不和证
泄泻腹痛，每因情志不畅而发或加重，泻后痛缓，胸胁胀闷，嗳气，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉弦。
2.2.2.2.2湿热内蕴证
泄泻腹痛，泻下急迫，粪黄褐，大便粘滞不爽，气味臭秽，肛门灼热，小便短黄，烦热口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。
2.2.2.2.3脾胃虚弱证
大便时溏时泻，饮食稍有不慎即发或加重，食后腹胀，痞闷不舒，纳呆食少，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，舌淡苔白，脉细弱。
2.2.2.2.4脾肾阳虚证
黎明之前脐腹作痛，或无痛性腹泻，肠鸣即泻，泻下完谷，可有大便失禁，伴乏力倦怠，身体消瘦，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力。
2.2.2.3糖尿病性便秘
2.2.2.
3.1气虚便秘证
大便干结，或便质不硬但临厕努挣乏力，便难解出，汗出气短，面白神疲，倦怠乏力，舌淡苔白，脉虚弱。
2.2.2.
3.2阴虚肠燥证
大便干结如羊屎，形体消瘦，头晕耳鸣，盗汗颧红，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。
2.2.2.
3.3阳虚便秘证
大便干或不干，排出困难，小便清长，面白，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。
2.2.2.
3.4胃肠积热证
大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。
2.3鉴别诊断
2.3.1糖尿病性胃轻瘫
需鉴别以下疾病：食道炎，胃、十二指肠器质性病变，肝胆胰肠病变，代谢紊乱，结缔组织病，甲状腺功能减退，药物、手术影响。可行胃镜、腹部B超及相关病史、用药史等加以鉴别。
2.3.2糖尿病性便秘
需鉴别以下疾病：肠道器质性病变，全身性疾病如甲减、贫血，腰骶部脊髓病变，手术、药物等影响。可行纤维结肠镜及结合相关病史、用药史加以鉴别。
2.3.3糖尿病性腹泻
需鉴别以下疾病：感染性腹泻，慢性胰腺功能不良，消化道器质性病变，甲状腺功能亢进，药物所致。可行血常规、大便常规、大便培养、消化道钡餐、纤维结肠镜及结合相关病史、用药史加以鉴别。
3.1辨证论治
3.1.1糖尿病性胃轻瘫
3.1.1.1肝胃不和证
病机：肝疏泄不利，横逆犯胃，受纳运化失常。
推荐方药：四逆散（《伤寒论》）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：Ⅰa级）[3-5]。 组成：柴胡，枳实，白芍，X草等。
随症加减：肝郁化火，口苦咽干者，加黄芩、黄连、栀子；胀满重者加X皮、郁金、木香；疼痛甚者加X楝子、延胡索；呕吐甚者，加半夏、生姜。
3.1.1.2痰湿内阻证
病机：痰湿内阻，气机不畅，胃气上逆。
治法：祛湿化痰，理气宽中。
推荐方药：香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：Ⅰb级）[6]。
组成：木香，砂仁，半夏，陈皮，党参，茯苓，白术，X草等。
随症加减：痰阻气滞，胃气上逆，呕吐、呃逆较甚者，可用旋覆代赭汤（《伤寒论》）；气滞腹痛者，加用枳壳；痰浊X蔽清阳，头晕目眩者，加用白术、天麻；不欲饮食，加砂仁、白蔻仁；痰郁化火，烦闷口苦者，加黄芩、黄连、竹茹。
3.1.1.3寒热错杂证
病机：寒热相因，虚实夹杂，气机升降失常。
治法：寒热并治，调和肠胃。
推荐方药：半夏泻心汤（《伤寒论》）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：Ⅰb级）[5，7-8]。
组成：黄芩，干姜，半夏，黄连，人参，炙X草，大枣等。
随症加减：干噫食臭、胁下有水气者，用生姜；痞利甚、干呕心烦者，重用炙X草。
3.1.1.4脾胃虚弱证
病机：脾失健运，纳化无力，胃失和降。
治法：补气健脾，升清益胃。
推荐方药：补中益气汤《脾胃论》）加减（推荐强度：有选择性的推荐，证据级别：Ⅲb级）[9-10]。
组成：人参，黄芪，白术，X草，当归，升麻，柴胡，陈皮等。
随症加减：脾虚气滞，胀闷甚者，加木香、枳壳、厚朴；脾阳不振，中焦虚寒者，加附子、干姜；病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软者，加附子、肉X、吴茱萸。
3.1.1.5胃阴亏虚证
病机：胃阴耗伤，胃失濡养，胃失和降。
推荐方药：益胃汤《温病条辨》加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：Ⅰb级）[11-12]。
组成：沙参，麦冬，生地，玉竹等。
随症加减：阴虚火旺，五心烦热者，加石斛、天花粉、知母；呕吐甚者，加竹茹、枇杷叶；便秘重者，加火麻仁、瓜蒌仁。
3.1.2糖尿病性腹泻
3.1.2.1肝脾不和证
病机：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运，升降失调。
陆航飞行员开箱国产最先进武装直升机治法：抑肝扶脾。
推荐方药：痛泻要方（《丹溪心法》）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：Ⅰb级）[13-15]。
组成：白术，白芍，防风，陈皮等。
随症加减：肝气郁滞较甚，胸胁脘腹胀满疼痛、嗳气者，加香附、柴胡、郁金、木香；脾虚较甚，神疲乏力、纳呆者加党参、砂仁。上腹部闷胀、恶心欲呕者加厚朴、栀子、竹茹；挟食滞者加神曲、麦芽、山楂。
3.1.2.2湿热内蕴证
病机：湿热困脾，升降失常，水谷杂下。
治法：清利湿热。
推荐方药：葛根芩连汤（《伤寒论》）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：Ⅰb级）[15-16]。
金纯魅惑组成：葛根，黄芩，黄连等。
随症加减：兼呕吐者，加半夏。
3.1.2.3脾胃虚弱证
病机：脾胃虚弱，升降失司，清浊不分。
治法：健脾益气、升清降浊。
推荐方药：参苓白术散（《太平台X合剂局方》）加减（推荐强度：推荐使用，证据级别：Ⅰb级）[14，17]。
万方数据库组成：人参，茯苓，白术，桔梗，山药，X草，白扁豆，莲子肉，砂仁，薏苡仁等。
随症加减：脾阳不振，手足不温者，加附子、干姜；气虚失运、满闷较重者，加木香、枳壳、厚朴；久泻不愈，脾虚气陷，兼见脱肛者，加升麻、黄芪。
3.1.2.4脾肾阳虚证
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