CJCM 中医临床研究 2021年第13卷第2期 -65-
Clinical experience of Chief Physician Xu Jun in
treating diabetic kidney disease from Shire Yuzu
别笑 我是高考零分作文范文静1章彩凤1许筠2*（1.甘肃中医药大学中西医结合学院在读研究生，甘肃 兰州，730000；2.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州，730050）中图分类号：R692文献标识码：A文章编号：1674-7860（2021）02-0065-03证型：DBG
【摘要】糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，随着患病率的增加，其已经成为终末期肾病的首要原因。中医认为本病属于“消渴”“虚劳”“水肿”等病症。许筠主任医师认为本病多为气血阴阳亏虚，常兼湿热、血瘀。笔者有幸跟随老师学习，老师辨证准确，组方精当，用药独特。现对其从湿热、瘀阻论治糖尿病肾病临床经验进行总结。
【关键词】糖尿病肾病；湿热；瘀阻；专家经验
【Abstract】Diabetic kidney disease is one of the common microvascular complications of diabetes m
ellitus. With the increase of prevalence, it has become the primary cause of end-stage nephropathy. TCM believes that this disease belongs to the Xiaoke (消渴), Xulao (虚劳), Shuizhong (水肿) and other diseases. Chief Physician Xu Yun believes that the disease is mostly deficiency of Qi and blood, Yin (阴) and Yang (阳), often combined with dampness-heat or blood stasis. The author is lucky to follow the teacher to study, now clinical experience of Chief Physician Xu Yun in treating diabetic nephropathy from the perspective of dampness-heat and stagnation was summarized by the author.
【Keywords】Diabetic kidney disease; Shire; Yuzu; Expert’s experience
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2021.02.022
许筠，甘肃省兰州市第一人民医院主任医师，甘肃省名中医，甘肃中医药大学硕士生导师，师从全国名中医刘宝厚教授，从事肾脏疾病诊疗工作30余年，辨证准确，组方精当，用药独特。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将跟师期间老师从湿热、瘀阻论治糖尿病肾病经验浅要整理如下。 1许筠主任医师对病因病机的认识
中医文献中虽无“消渴病肾病”的病名记载，但根据其临床表现及病情演变，可归属于“消渴”“水肿”“虚劳
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”“肾衰”等范畴。《诸病源候论·消渴候》：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石诸丸散，积经年岁，石势结于肾中，使人下焦虚热。及至年衰，血气减少，不复能制于石。石势独盛，则肾为之燥，故引水而不小便也。其病变多发痈疽，此坐热气，留于经络不引，血气壅涩，故成痈脓。”这是关于“消渴病肾病”病因的最早论述。许师认为其病机特点多为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，且常夹瘀夹湿，瘀血、湿热是该病发展过程中的重要致病因素。消渴证早期多因长期贪食膏粱厚味，或嗜食醇酒，伤及脾胃，脾失健运，胃失和降，湿热内蕴，故偶见纳呆、恶心等症，患者多未予重视。消渴日久，阴津耗损，燥热内生，则见口燥咽干、口渴喜饮，日久耗气伤阴而致气阴两虚，见气短懒言、倦怠乏力、心烦，后累及脾肾二脏，脾失升清，胃失降浊，清浊不分，水谷精微外泄，则见尿浊。肾气受损，蛰藏无权，固摄不能，加之脾失健运，津液不化，聚而为水，发为水肿。随病情进展，气虚日久，阴损及阳，阴阳俱虚，以肾阳虚（水肿、腰膝酸软）及脾阳虚（纳呆食少）较为多见。脾阳不振，运化失司，肾阳衰微，蒸化不得，致水湿泛滥，溢于肌肤体表，加重水肿，患者少尿甚至无尿，此时肾脏受损更甚，则精微外漏更 易，小便浑浊如脂膏。脾肾气虚则无力促进水液正常的代谢，无力推动血液运行，从而形成瘀血、水湿等病理产物。许师师承刘宝厚教授[1-2]认为湿浊、瘀血损伤肾络，精微外流是导致蛋白尿发生及加重的关键。
2许筠主任医师从湿热、瘀阻论治
许师在长期临床实践中总结出大多糖尿病肾病I～Ⅲ期以气阴两虚为主，Ⅳ期以脾肾气虚为主，Ⅴ期则以脾肾阳虚为主。湿热、瘀阻是该病发展的重要致病因素及病理产物。刘宝厚教授[3]通过观察573例慢性肾炎和肾病综合征的临床资料，对本证和标证的关系作了分析，发现在365例慢性肾炎中有湿热证者209例，占57.26%，209例肾病综合征中有湿热证者147例，占70.67%，足见湿热证发生率颇高，并提出“瘀血不祛，肾气难复”“湿热不除，蛋白难消”的经典理论。许师亦认为湿热是导致糖尿病肾病持续进展和反复发作的重要因素。湿热是湿邪和热邪相兼为病，既属于外感“六淫”之邪，又具有内生“五邪”的特性。湿为阴邪，湿邪致病具有黏腻顽固的特性，易阻滞气机升降，易袭阴位伤及人体下部。热为阳邪，易伤津耗气，易迫血妄行。《医方考》：“下焦之病，责之于湿热。”病久脾肾阳气亏虚，气虚则水湿运化无力，湿邪停聚，日久郁而化热，结聚下焦，肾脏受邪热熏灼封藏失职，精微物质随尿漏出，形成蛋白尿。湿热之邪相互胶着，使病情缠绵不愈，湿热留恋而致蛋白尿迁延难愈也是糖尿病肾病的一大特点。“血不利则为水”，许师认为瘀血在糖尿病肾病的进展中亦发挥“重要作用”。疾病早期阴虚燥热，伤津耗液，脉道通利受损，血行涩滞而致瘀，或热使血液熬煎，生为有形之物，碍于脉道而结瘀；中期脾肾气虚，致血运无力，阻滞不通成瘀，或脾气虚损，血液失于统摄，血
Clinical Journal of Chinese Medicine 2021 V ol.(13) No.2-66-溢脉外，离经之血久则成瘀；晚期阴损及阳，阴阳俱虚，阳虚寒凝，血液凝滞致血行缓慢而留瘀。可见瘀阻贯穿全程，且“久病入络”“久病致瘀”，或瘀而化热，灼伤真阴，或阻滞气机升降，气化不利，更伤已亏之气阴，如此循环往复，致使本
病迁延、缠绵，频生变证。湿热瘀三者相互胶着，致病程缠绵不愈，久之宿疾化生浊毒，积弊沉疴。此为许师如此重视清利湿热、化瘀通络大法之所在。
3 验案举隅
患者甲，男，64岁。初诊日期2019年8月3日。主诉：口渴、消瘦5年，双下肢水肿1年，疲乏、泡沫尿3个月。患者既往高血压病史10年余，间断口服“硝苯地平缓释片”，血压控制情况不详。5年前因口渴、消瘦于兰州市第一人民医院就诊，查：空腹血糖8.7 mmol/L ，糖化血红蛋白7.5%，肝肾功能、尿常规未见明显异常。诊断为2型糖尿病，给予“二甲双胍片”“阿卡波糖”口服。患者未糖尿病饮食及运动，未规律服药，血糖控制情况不详。1年前自觉双下肢困重不适遂来院就诊。查体：见双下肢中度凹陷性水肿，余未见异常；实验室检查：空腹血糖7.6 mmol/L ，糖化血红蛋白7.1%；血肾功示：血肌酐178 μmol/L ，尿素氮10.45 mmol/L ；
尿常规示：尿蛋白（2＋），24h 尿蛋白定量示：
1.8 g/24h 。诊断为：糖尿病肾病。给予海昆肾喜胶囊、开同等药物。 3个月前患者感疲乏不适、食欲减退，自觉尿中泡沫增多，未予诊治。近日患者感上述症状加重，遂来院就诊。来诊时：精神欠
佳，面少华，颜面部少量素沉着，咽喉肿痛，口干，食少纳呆，腰膝酸软，夜晚手足心热，寐差，小便量较前略减少，泡沫多，夜尿增多，每晚3次，大便干，舌暗红，有瘀点，苔
微黄，脉沉细。查体血压（Blood Pressure ，BP ）：138/96 mm Hg （服药下），双下肢中度凹陷性水肿，余未查及异常；实验室检滑雪产业发展趋势
查：空腹血糖8.1 mmol/L ，糖化血红蛋白7.4%；血肾功示：血肌酐 196 μmol/L ，尿素氮11.63 mmol/L ，血尿酸481 mmol/L ，预
估肾小球滤过率（eGFR ） 30.24 mL/（min ·1.73m 2）；尿常规示：
尿蛋白（2＋），潜血（＋），尿糖（－），24 h 尿蛋白定量示：
1.65 g/24h 。西医诊断：1）2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅳ期；2）
规定水平力
高血压3级（极高危组）；3）高尿酸血症。中医诊断：消渴病
肾病；病位病性辨证：病位在肺、脾、肾，病性属虚＋湿热＋血瘀。辨证：气阴两虚兼湿热瘀阻证。治则：益气养阴，清热利湿，活血通络。处方：当归12 g ，黄芪30 g ，穿山龙15 g ，泽兰叶15 g ，牛蒡子15 g ，蝉蜕8 g ，墨旱莲12 g ，女贞子12 g ， 白花蛇舌草30 g ，醋莪术15 g ，知母12 g ，黄
柏12 g 。7剂。每日1剂，水煎取汁200～300 mL ，分早、晚2次温服。同时给予氯沙坦钾片50 mg ，每日1次，苯溴马隆50 mg ，每日1次，百令胶囊2g ，每日3次，蛭龙胶囊（0.3 g 一粒，甘药制字Z12002221，生产批号20110616）2粒，每日3次，嘱患者低盐低脂低嘌呤糖尿病饮食，多饮水，每日1 500～ 2 000 mL ，避风寒，畅情志，服药无不适1周后复诊。
2019年8月10日二诊：患者诉疲乏较前改善，食欲增进，面浮肢肿、手足心热较前减轻，仍觉咽干不适、腰膝酸困，小便量如常，有泡沫，大便正常，舌质暗，苔薄微黄，脉细数。尿常规示：蛋白（2＋）、潜血（＋），24 h 尿蛋白定量 1.45 g/24h 。在初诊方基础上加牛膝12 g 、半枝莲15 g ，将黄芪加至45 g 、当归加至15 g ，14剂，服法同前。
2019年8月24日三诊：患者精神尚可，口干缓解，腰痛减轻，偶感乏力，夜尿较前减少，每晚2次，舌略暗，苔薄白，脉沉细。查尿常规示：蛋白（＋）、潜血（＋），24 h 蛋白定量0.87 g/24h 。继服原方14剂。
2019年9月7日四诊：患者精神欠佳，自诉感冒1周，已愈。下肢微肿，腰困缓解，食纳可，泡沫尿如前。复查尿常规示：蛋白（＋）、潜血（＋），24 h 蛋白定量1.3 g/24h 。在原方基础上去半枝莲，加白茅根30 g 、菟丝子12 g ，继服14剂。
2019年9月21日五诊：患者诉偶感困乏，无其他不适症状，舌淡红，苔白，脉细。复查：空腹血糖6.5
mmol/L ，糖化血红蛋白6.3%；血肾功示：血肌酐165 μmol/L ，尿素氮9.60 mmol/L ，血尿酸378 mmol/L ，eGFR 37.24 mL/（min ·1.73m 2）；尿常规 示：蛋白（＋）、潜血（－），24 h 蛋白定量0.54 g/24h ；继服上方14剂巩固。
按：本例患者属气阴两虚兼湿热瘀阻证，辨证准确，用方得当，故收到较好疗效。方中以黄芪、当归为君，黄芪益气健脾，当归补血兼能活血。许师将补气药与活血药相合，因气能生血，血能化气，使耗损的肺、脾、肾之气得到恢复，气行则血行，瘀血化，肾络通。许师[4]在慢性肾脏病时喜用药对，因药对在处方中起到协同互补作用，可增进疗效、削减弊端。即取泽兰配穿山龙、女贞子配墨旱莲共为臣药，泽兰苦、辛，归肝、脾经，活血祛瘀，利水消肿，穿山龙活血通络，祛风除湿，二药相配共奏利水祛湿、活血通络之效，使瘀血去，新血生，肾络通。女贞子甘、苦，墨旱莲甘、酸，二药相合滋补肝肾之阴，相须为用，增强补肝肾、清虚热、凉血止血之力。牛蒡子、蝉蜕相配为佐使药，咽喉为肺之门户，外邪当先犯之，故取二者解毒利咽之功，达到“未病先防”的目的。白花蛇舌草、白茅根、半枝莲共佐使药，以加强清热利湿、凉血解毒之功。4 体 会
随着糖尿病患病率逐年增加，糖尿病肾病在慢性肾脏病中占据重要地位。目前西医主要为控制血糖，降低血压，纠正血脂水平，保护肾脏功能，延缓疾病恶化及预防并发症等，效果不甚理想。近年来中医药显示出其独特优势，在改善症状的同时能有效延缓病情进展。许师在对本病的中，尤其注重祛除外邪、清利湿热、活血通络。“邪之所凑，其气必虚”，邪气也常常是导致蛋白尿复发、
加重的重要因素。故许师善重用黄芪，即可补脾益气，建运中焦，又可生血补虚。现代药理学研究显示，黄芪在抑制糖尿病肾病大鼠早期肾脏重量增加和减少尿白蛋白排泄方面具有作用，在降低糖尿病肾病大鼠的血糖和糖化血红蛋白方面优于卡托普利[5]。“血不利则为水”，许师将活血通络法贯穿疾病始终，临床上喜用的活血化瘀药有当归、川芎、赤芍、红花、丹参、益母草、水蛭、泽兰叶、莪术等，尤其是当归、泽兰、益母草、水蛭几乎是糖尿病肾病患者处方上的常备之药，这些药物既能化瘀通络又可利水，增加肾血流量。刘宝厚教授研究提示川芎等活血化瘀药物可以改善肾脏微循环，增加肾脏血流量，清除免疫复合物，恢复肾脏“肾气”生理功能[6]。 故活血化瘀药物备受青睐。“初病湿热在经，久则瘀热入血”“湿热不除，蛋白难消”，刘教授对大量临床资料研究[6]
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发现，蛋白尿的上升多与湿热病理有关，清利湿热可以明显降低蛋白尿。可见，清利湿热是关键。总之，许师认为糖尿病肾病的患者发病多以气血阴阳亏虚为本，湿、热、瘀相互胶着为标。强调[7]以扶正固本为主，祛邪治标为辅，肺脾肾三脏同调，而不是孤立的肾病，符合中医的整体观念。临证用药主张宏观及微观的辨病与辨证相结合的原则，审证用方，以方验证，疗效显著。
参考文献：
[1]商俊芳.运用刘宝厚教授“湿热不除，蛋白难消”思想肾脏病的体会[J].内蒙古中医药,2015,34(10):
31-32.
[2]李永新，薛国忠.学习刘宝厚教授“湿热不除，蛋白难消”经验的体会[J].中医研究,2010,23(6):69-70.
[3]许筠.刘宝厚教授论治肾病临证经验摘萃[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(4):285-287.
[4]俞徽，许筠，张茹，等.许筠主任医师温肾通络法慢性肾炎经验[J].亚太传统医药,2018,14(6):147-148.[5]石坤治，贾冉，张鼎，等.黄芪、当归及其复方糖尿病肾病的研究进展[J/CD].全科口腔医学电子杂志,2019,6(25):177-178.
[6]刘宝厚.刘宝厚诊治肾脏病经验[M].兰州：甘肃科学技术出版社,2008: 10.
[7]李桂霞，樊省安，许筠.许筠主任医师温阳化湿慢性肾炎经验撷菁[J].中医研究,2015,28(11):35-36.
基金项目：
甘肃省中医药管理局（GZK-2019-72）。
作者简介：
范文静（1992－），女，新疆塔城人，在读硕士研究生，研究方向为中西医结合肾病与糖尿病的研究。
许筠（1963－），通讯作者，女，甘肃兰州人，硕士研究生导师，主任医师，甘肃省名中医，研究方向为中西医结合防治肾病与糖尿病的研究。
编辑：田杏茹编号：EA-4200610110（修回：2021-01-15）
从“脾虚湿盛”论治痛风全程体会
Clinical experience in treating gout from the perspective of
spleen deficiency and dampness hyperactivity
李雯燕王文静刘佳闫琛
（新疆生产建设兵团第十三师红星医院，新疆 哈密，839000）
中图分类号：R364.2文献标识码：A文章编号：1674-7860（2021）02-0067-
德庆公社【摘要】痛风和高尿酸血症已经成为严重威胁人类健康的多发病、常见病。西药虽然对病情控制
效果显著，但容易反复，并且长期用药对肝肾功能影响较大，常伴有胃肠道不良反应、皮炎等不良反应。笔者根据中医对痛风病因病机相关理论的整理认识，结合临床实践认为，“脾虚湿浊内阻”是痛风发作的病机关键，重视究其本，将健脾燥湿法应用于疾病分期的全过程，取得满意疗效。
【关键词】痛风；中医药；疾病全程
【Abstract】Gout and hyperuricemia have become frequent and common diseases that seriously threaten human health. Although Western medicines on the disease show significant effects, the disease is easy to repeat, and long-term medication greatly impacts the liver and kidney function, often accompanied by gastrointestinal adverse reactions, dermatitis and other adverse reactions. According to the theory of etiology and pathogenesis of gout in TCM, combined with clinical practices, the author believes that spleen deficiency, internal dampness is the key pathogenesis of gout attack. Therefore, the treatment should pay attention to the root cause, and the spleen strengthening and dryness dampness method should be applied to the whole process of disease staging to obtain satisfactory curative effects.
【Keywords】Gout; TCM treatment; Whole course of disease
ips细胞doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2021.02.023
痛风是一组因嘌呤代谢障碍，血尿酸水平持续增高引致组织损伤的疾病，临床主要表现为高尿酸血症伴急性关节炎反复发作，后期逐渐出现痛风石沉积，关节畸形、关节功能障碍，甚或累及肾脏引起慢性肾病及肾功能不全。近年来，全球痛风及高尿酸血症患病率呈逐年呈上升趋势。目前全球痛风发病率已达0.26%～0.34%，而高尿酸血症发病率达5.79%～13.8%[1]，痛风及高尿酸血症成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、高血压病、代谢综合征、糖尿病、高血脂病、肥胖等疾病独立危险因子[2]。因此，早期干预和规范受到越来越多的关注和重视。
西医针对痛风急性期的药物以非甾体类药物、秋水仙碱等抗炎为主，而慢性期以高尿酸血症为主要表现，药物以促进尿酸排泄及抑制尿酸合成药物为主。临床中，由于疾病管理、患者依从性等因素，痛风很容易反复。而长期西药对肝肾功能影响较大，常伴有胃肠道不良反应、皮炎等不良反应[3]，制约着痛风及高尿酸血症患者的预期效果。
中医认为“脾虚湿浊内阻”是痛风发作的病机关键，而“湿、痰、浊、瘀”是主要的病理基础[4]。究其根本，脾虚湿盛体质是内因基础，外感寒湿热邪是发病外因[4]。因此，痛风急性期、间歇期、慢性期的整个过程中，“脾虚湿盛”病机
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