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环球中医药2021年10月第14卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October 2021,Vol.14,No.10
㊃临床经验㊃
基金项目：国家重点研发计划中医药现代化研究重点专项(2018YFC1705702)；艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治专项(2018ZX10303-502)；国家自然科学基金面上项目(81774282)作者单位:100053 北京，中国中医科学院广安门医院感染疾病 科[强睿(博士研究生)㊁吕文良]
作者简介：强睿(1993⁃)，女,2020级在读博士研究生㊂研究方向：肝病的基础和临床研究㊂E⁃mail:2247283120@qq
通信作者：吕文良(1966-)，博士，主任医师，教授，博士生导师㊂研究方向：肝病的基础和临床研究㊂E⁃mail:lvwenliang @sohu
强睿 吕文良
【摘要】 疲乏是肝癌患者最常见的并发症，给患者带来了极大痛苦，严重影响患者的生活质量㊂肝癌患者肝疏不及，肝血不足易引起疲乏；肝病传脾，中土不运，化生乏源，营卫失调，聚湿生痰又使疲乏持续不解㊂当把握病机要点，重在培土调肝，实表御外㊂加味玉屏风散由黄芪㊁白术㊁防风㊁柴胡㊁白芍5味药组成，内能益气培中，扶正固本，外可御表祛邪，又兼开郁养血，内外兼顾，体用同调，肝脾同治，临证根据患者症状加减用药，屡屡验效㊂择验案一则，以飨同道㊂ 【关键词】 肝癌; 疲乏; 加味玉屏风散; 病机; 培土调肝; 临证加减
【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2021.10.035 癌因性疲乏(cancerrelatedfatigue,CRF)是癌症最为痛苦的伴随症状之一，又被称为 癌症相关性疲乏”，是一种痛苦的㊁持续的㊁主观上的，关于躯体㊁情感或认知上的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与肿瘤本身或有关，严重妨碍日常生活
[1]
㊂癌症相关性疲乏发病率高，持续时间长,
不适反应重，并且不能通过休息缓解[2⁃3]㊂在中国绝大多数肝癌患者有乙肝病史，同时伴有不同程度
的肝纤维化或肝硬化，其疲乏症状更严重㊁更持久，严重影响患者的工作和日常生活[4]，且缺乏有效的药物干预[5]㊂中医学通过辨证论治㊁
个体化癌因性疲乏，可以明显改善临床症状，持续时间较长，且已获得广泛认同㊂1 肝癌相关性疲乏的病机认识
肝癌相关性疲乏属于中医学 虚劳”的范畴，虚劳又称虚损，以脏腑功能减退㊁气血阴阳亏虚且不易康复为特征，是多种慢性虚弱证候的总称
[6]
㊂肝癌的形成，起始因素在郁,
肝气郁结，日久肝络瘀滞，气血搏结，聚积成癥㊂木贼乘土，脾虚运化失常，湿邪内生，血行不畅，痰瘀互结，阻滞于肝，形成恶疾，癌毒弥散，邪气盛而正气衰，脏腑戕害，常常出现周身疲乏无力等虚弱症候㊂肝癌相关性疲乏首病在肝，既可引起情感疲乏又可导致躯体疲乏，继之脾胃受损，气血无以生，水湿无以化，营卫失固，则疲乏加重㊁反复难愈㊂
1.1 肝用失泄㊁肝体不足
肝为刚脏，以气为用，性喜条达，恶抑郁，易失泄而病㊂肝癌患者肝之疏泄失职，气机怫郁，精血津液代谢障碍，津液不得布散，营血无法到达组织官窍，脏腑筋脉失于濡养，见疲乏无力㊁四肢萎软等；肝主调畅情志，肝郁不疏，临床可见郁郁寡欢㊁精神萎靡㊁悲忧善虑㊁善太息等；肝癌患者因疾病原因多会出现恐惧㊁焦虑㊁抑郁等负面情绪，短时间内肝气得不到疏解，也就造成肝郁一证持续存在，严重者可致气郁化火，阴液大伤，变证丛生，表现为急躁易怒㊁筋脉拘急㊁手足瘛疭等㊂叶天士曰: 肝者，敢也，以生气血之脏㊂”‘灵枢“言: 肝藏血，血舍魂”，肝主藏血，以血为体，肝癌患者藏血功能失司，血不养肝，肝不藏魂，可见注意力不集中㊁精力不足㊁夜寐不安等; 肝主筋”，主 束骨而利机关”,‘素问㊃五藏生成篇“谓: 肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄㊂”肝体亏虚，血不灌溉濡润肢节筋脉，可见指节㊁筋脉㊁肢体伸展不畅，运动不利等㊂肝为罢极之本，切不可忽视，肝木郁悖，疏泄不及，肝不藏血，失于濡养既可引起情感疲乏又可导致躯体疲乏㊂
1.2 脾胃亏虚㊁生湿生痰㊁营卫失调
脾为后天之本，可将饮食水谷转化为水谷精微并司其吸收㊁转输之职，维持后天生命活动的主要生理机能㊂‘素问㊃痿论篇“曰: 脾主身之肌肉㊂”‘里虚元鉴“云: 脾为百骸之母㊂”‘素问㊃示从容论篇“谓: 四肢懈惰，此脾精不运也㊂”风木之肝，为五脏之贼，百病之长，肝癌病气传变于脾，中宫壅滞不运，胃气衰败，精微和气血供给无源，内不能养五脏六腑，外不润肌肉经络及形体官窍，患者可见少气懒言㊁语声低怯㊁食欲不振㊁形体瘦削㊁眩晕失眠㊁疲乏困倦㊁行动缓慢㊁唇甲淡㊁脉沉细无力等慢性虚
王安忆天香劳的典型症状㊂脾主运化，脾虚水湿代谢失调，聚湿生痰㊂湿为阴邪，其性重浊㊁粘滞㊁趋下，湿邪为患，侵袭肌表，困遏清阳，清阳不升，则头身困重；湿邪泛滥，内聚胸腹，外溢肌肤，留滞四肢，则可见身体倦怠㊁四肢沉重㊁纳呆㊁胸闷不舒㊁脘腹胀满㊁行动迟缓㊁大便
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溏薄㊁脉沉细㊁苔白腻等㊂章虚谷谓: 脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极㊂”痰湿胶着，病程缠绵，邪恋难除㊂脾为营之本，胃为卫之源，营卫二气均来源于脾胃化生之水谷精微之气，脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标，脾胃虚弱，营卫继损，卫阳不固，营阴不守，易感外邪，故患者还会出现自汗出㊁易感外邪㊁面白少华㊁恶风畏寒㊁少神㊁舌淡苔薄白㊁脉虚无力等㊂患者脾胃亏虚，气血化源不足，营卫失调，痰湿并蓄困重则疲惫持续不解㊂
2 加味玉屏风散肝癌相关性疲乏
2.1 玉屏风散现代拓展应用
玉屏风散是中医 扶正固本”的传统名方，用于卫虚自汗或腠理不固㊁易感外邪等病证，具有益气扶正㊁固表止汗㊁祛风实卫等功效㊂
近年来，诸多学者对玉屏风散进行了拓展研究，研究发现，早期乳腺癌术后患者服用三苯氧胺的同时，加用玉屏风颗粒可显著改善患者乏力㊁纳差㊁头痛眩晕㊁潮热盗汗等不良反应[7]；玉屏风散可降低CD4+㊁CD25+调节性T细胞比例，促进CD8+T细胞活化，增加记忆型CD8+T细胞比例，改善肝 癌小鼠免疫紊乱状态以发挥抗肝癌效应[8]㊂玉屏风颗粒可通过增加T淋巴细胞总数，调节T细胞亚的平衡增强机体免疫功能[9]㊂亦有实验证实，玉屏风散可显著增强小鼠负重游泳时间，降低游泳后小鼠血清尿素氮含量，增加小鼠血清乳酸脱氢酶活力，具有抗疲劳的功效[10]；以低㊁中㊁高剂量的玉屏风散对Hepa1⁃6肝癌荷瘤C57小鼠进行干预，其抑瘤率分别为18.86%㊁28.81%㊁37.44%，呈剂量依赖性[11]；玉屏风散能抑制TSLP⁃STAT3信号通路的激活，阻止肝癌微环境中血管的生成[12]；玉屏风散还可促进肝癌细胞凋亡并阻断肝癌细胞于G2期[13]㊂玉屏风散还可通过提高吞噬细胞能力，促进白介素⁃2产生，增进淋巴细胞转化，提高自然杀伤细胞的活性等方式调节特异性免疫和非特异性免疫[14⁃15]㊂上述临床及实验研究均表明玉屏风散在抗疲劳㊁抗肝癌㊁提高免疫力等方面具有确切疗效[16⁃17]㊂
2.2 加味玉屏风散肝癌相关性疲乏
肝癌相关性疲乏需把握病机要点，依据中医 治病求本” 虚者补之”的原则，重视扶正益气，振奋中焦，运土除湿，实表御外，同时不忘滋养肝血，条达肝气，通过培土调肝，自可祛乏㊂
加味玉屏风散由黄芪㊁白术㊁防风㊁柴胡㊁白芍5味药组成，方中重用 补气圣药”黄芪为君，既可大补元气，又健运中宫，资气血化生之源，旺营卫之气，李东垣所拟益气健脾诸方中，均以黄芪为君药[18]；配白术专入脾胃二经,‘本草求真“云: 为脾脏补气第一要药也㊂”协黄芪扶正固本，顾护生机，又燥湿利水，为绝湿绝痰之品；少佐防风散而不燥，走表而疏风，王肯堂‘证治准绳“曰: 黄芪助真气者也，防风载黄芪助真气㊂”虚劳病为久病痼疾㊁卫外无力，需以匡扶正气为主，乃培固根本之法，芪术合用，一则益气健脾扶正；二则实卫固表祛邪，芪术得防风，则补气之中有行气之功，防风得芪术，则卫外之中有益气之效，三者相伍，固中有疏，散中有补;
配柴胡清轻疏散，入肝经,‘医学启源“谓 柴胡乃厥阴引经
药”，条达肝气而疏解郁结；白芍为血中阴药，柔肝敛阴，养
血和营，且白芍酸敛可使所生之血藏于肝；柴㊁芍并用一疏一
敛，兼顾体用，刚柔相济，使气血调畅㊂综合全方，中州得固,
营卫得守，肝郁得疏，肝血得养，方证相应，身心同调㊂
2.3 临证加减
临证可在加味玉屏风散的基础上依据病情变化辨证加
减：如胁肋胀痛甚者，可加姜厚朴㊁郁金㊁制香附㊁枳壳㊁川楝
子㊁延胡索理气止痛；如兼瘀血者，可加三七粉㊁川芎㊁丹参㊁
赤芍㊁蜈蚣㊁全蝎㊁地龙㊁九香虫使瘀祛新生；若脾虚湿阻甚
者，可加淮山药㊁茯苓㊁陈皮㊁法半夏健运脾气；如寒湿中阻
者，可加苍术㊁炮附子㊁炮姜㊁炙甘草等温化水湿；如见胁下肿
块者，可加醋莪术㊁醋鳖甲㊁生牡蛎㊁半枝莲㊁半边莲㊁浙贝母㊁
猫爪草等软坚散结；若纳谷不馨者，可加焦山楂㊁焦神曲㊁焦
麦芽㊁鸡内金㊁莱菔子等开胃健脾；若转为鼓胀之腹部胀大,
皮苍黄，脉络显露者，可加黑丑㊁白丑㊁甘遂㊁大戟攻逐水
饮；若湿热蕴结㊁身黄目黄者，可加茵陈㊁金钱草㊁栀子㊁大黄㊁
垂盆草清热除湿，利胆退黄；如出血者，可加仙鹤草㊁白及㊁藕
节收敛止血；如反酸呕吐者，可加瓦楞子㊁海螵蛸㊁广藿香制
酸和胃止呕；若口干舌燥者，可加天花粉㊁玄参㊁知母㊁沙参等
养阴生津；如夜寐不安者，可加茯神㊁酸枣仁㊁柏子仁㊁合欢皮
养心安神㊂
3 验案举隅
患者，男,64岁,2019年9月16日初诊㊂主诉：乏力㊁恶
风㊁纳呆2月余，加重1周㊂患者诉2月前出现神疲乏力㊁不
思饮食㊁恶风易感曾于首都医科大学附属北京佑安医院求
治，西医诊断：肝癌；肝硬化(代偿期)；慢性乙型病毒性肝
炎；脾大㊂予射频消融及对症处理后症状改善㊂近1周来自
觉症状加重㊂刻下症见：神疲乏力，脘腹胀满不适，食欲不
振，恶风，少气懒言，情绪低落，反应迟钝，两胁撑胀，面胱
白无华，形体消瘦，大便溏薄,1~2次/日，夜寐不安，舌淡
暗，苔薄白微腻，脉沉弱㊂既往慢性乙型病毒性肝炎病史30
余年㊂中医诊断：肝积；虚劳㊂辨证：脾虚肝郁，卫外不固证㊂
治法：益气固表㊁健脾疏肝；方用加味玉屏风散，处方：生黄芪120g㊁麸炒白术30g㊁防风15g㊁醋柴胡9g㊁白芍15g㊁淮山药15g㊁茯苓15g㊁姜厚朴15g㊁猫爪草12g㊁焦山楂20g㊁焦
神曲15g㊁焦麦芽15g㊁酸枣仁15g,14剂，水煎服，每日1
剂，分2次温服㊂鼓励患者适当外出，参加社区活动，调畅情
志，避免食用难消化㊁生冷及辛辣刺激性食物㊂
2019年9月30日二诊：运动后稍感乏力，畏风改善，腹胀减轻，食欲增加，情绪可，眠可，大便成形，日1次，舌质淡暗，苔薄白，脉沉㊂上方改生黄芪为90g，加醋莪术9g，继服28剂㊂
2019年11月4日三诊：乏力㊁腹胀㊁畏风明显好转，纳食增加，两胁撑胀消失，面转润，眠可，二
便调，舌淡红，苔薄，脉沉㊂上方改生黄芪为60g，加醋鳖甲先下15g㊁半枝莲30g,
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继服28剂㊂
2019年12月2日随访，患者药后诸恙渐愈，嘱继续服用中药以巩固疗效㊂
按 患者年越60，既往慢性乙肝病史30余年，确诊肝癌2月㊂根据症状舌脉象，方以益气固表㊁健脾疏肝为主，予加味玉屏风散㊂方中重用生黄芪为君，益气健脾，以资化源；配麸炒白术实土以御木乘，且益中胜湿；配防风疏风邪，使补而不滞；配茯苓㊁淮山药健脾渗湿降浊；醋柴胡疏肝用，使木郁达之；白芍柔肝养血以滋肝体；姜厚朴理气通导以除满消胀；焦三仙消食化积，和中开胃；酸枣仁养心益肝安神；猫爪草化痰散结，消肿解毒㊂二诊㊁三诊加醋莪术㊁醋鳖甲㊁半枝莲祛瘀止痛，软坚消癥，醋制还能增强药物入肝消积的作用，既病防变㊂
4摇讨论
2017年美国国立综合癌症网络指南将CRF列为癌症患者的第六大生命体征[1]，晚期癌症患者疲乏的发生率为80%[19]，且至少25%的患者在癌症结束后仍然存在疲乏症状[20]㊂原发性肝癌患者发病早
期常缺少特异的临床表现，导致多数患者确诊时已处于疾病中晚期，患者除存在躯体上的疲惫感外，还伴有心理困扰㊁负面情绪等问题，贯穿疾病的始终㊂肝癌相关性疲乏应谨守病机，并参照患者症状加减用药，实施个体化的精准㊂肝为罢极之本，肝用失泄㊁肝体不足可引起情感和躯体疲乏；中焦壅滞不运，化生乏源，营卫不固，聚湿生痰致疲惫顽固难除㊂加味玉屏风散内能益气健脾，扶正固本，外可御表祛邪，又兼开郁养血，内外兼顾，体用同调，肝脾同治，可减轻相关证候，改善患者生存质量，临床每每取效㊂
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(收稿日期:2021⁃01⁃03)
(本文编辑：韩虹娟)
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